MÓDULO 1

Tema 2. Factores de riesgo de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes

A. Figueroa Quintana, A. Díez Suárez

Resumen

Los principales objetivos de este capítulo son: 1. Resumir algunos conceptos importantes en relación con los factores de riesgo y los factores de protección.

2. Abordar la implicación práctica de los factores de riesgo y de protección; es decir, cómo pueden ayudar en la práctica clínica diaria. 3. Revisar los factores de riesgo más frecuentes de las patologías psiquiátricas en general y de cuatro trastornos psiquiátricos en concreto: trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos del espectro autista (TEA).

Es necesario que el pediatra conozca y sepa manejar esos factores de riesgo, ya que eso le permitirá: Identificar a aquellos niños en riesgo de desarrollar un trastorno psiquiátrico. En los niños con riesgo, buscar si ya presentan síntomas de ese trastorno. Si tienen síntomas, facilitar el diagnóstico temprano y la intervención precoz (prevención secundaria) y reducir las posibles complicaciones (prevención terciaria).
Si no tienen síntomas, informar a la familia sobre cómo pueden disminuir el riesgo de que desarrolle el trastorno (prevención primaria). Algunos factores de riesgo participan, directa o indirectamente, en la etiopatogenia de un trastorno psiquiátrico. Otros, aunque no causan el trastorno, son útiles porque permiten identificar a las personas con mayor riesgo de presentarlo. Por otra parte, incluso en presencia de varios factores de riesgo, los factores de protección ayudan al niño a adaptarse a circunstancias adversas, disminuyendo la probabilidad de que sufra un trastorno psiquiátrico. Los principales factores de riesgo de los cuatro trastornos psiquiátricos abordados en este capítulo son los siguientes:

• Trastornos de ansiedad: mujer, inhibición conductual, hiperexcitabilidad fisiológica, historia familiar de ansiedad o depresión, historia de complicaciones perinatales y acontecimientos vitales estresantes.

• Trastornos depresivos: mujer, historia familiar de depresión, existencia de síntomas de ansiedad, presencia de síntomas depresivos subclínicos y acontecimientos vitales estresantes.

• TDAH: varón, historia de tóxicos durante el embarazo, historia familiar de TDAH y nivel socioeconómico bajo.

• TEA: varón, complicaciones durante el embarazo y el parto, historia familiar de TEA, edad avanzada de los padres en el momento de la concepción (especialmente del padre) y factores inmunológicos.

---

Introducción: conceptos relacionados con los factores de riesgo

Factores de riesgo son aquellas características, variables o circunstancias que, cuando están presentes en una persona, hacen más probable que sufra un trastorno en comparación con otra persona que no los presenta. El factor de riesgo debe ser siempre anterior al trastorno. Por ejemplo, una madre con depresión es un factor de riesgo de depresión, por lo que los niños cuya madre sufra depresión presentan una mayor probabilidad de depresión que los demás niños.

El concepto de factor de riesgo ha ido cambiando con el tiempo. De un concepto rígido del factor de riesgo entendido como una situación concreta y objetivamente significativa (por ejemplo, abuso sexual), se ha pasado a considerarlo un fenómeno más amplio, de circunstancias que con el tiempo pueden cambiar o desaparecer, o que pueden suponer un riesgo en una etapa del desarrollo pero no en otras.

Los factores de riesgo pueden ser biológicos o ambientales (psicosociales) (figura 1), crónicos o agudos, modificables o no modificables, y pueden estar relacionados con el individuo, su ambiente o su comunidad.

Clasificar los factores de riesgo en uno de estos grupos no siempre es fácil, por los siguientes motivos:

• Un factor de riesgo puede tener un componente biológico y ambiental, como sucede, por ejemplo, en la obesidad.
• Un factor de riesgo puede influir significativamente en otros; por ejemplo, los factores genéticos influyen mucho en el temperamento, y el temperamento en la respuesta de un niño al estrés.
• Un factor de riesgo puede desencadenar otros factores de riesgo. Por ejemplo, el divorcio de los padres puede conllevar:
• Un conflicto grave entre los padres, o entre los padres y el niño.
• Empeoramiento del estatus socioeconómico.
• Traslado de la residencia familiar.
• Psicopatología de uno de los padres.
• Una circunstancia puede suponer un factor de riesgo en varios niveles. Por ejemplo, un padre que sufre depresión puede:
• Transmitirle a su hijo genes que predisponen a la depresión.
• Modelar un comportamiento de emocionalidad negativa (por ejemplo, si tiende al pesimismo, si muestra inacción ante el conflicto, si trata mal al hijo, con insultos y bofetones…).
• Castigar un mal comportamiento de forma desproporcionada (por ejemplo, gritarle repetidamente o recurrir a la violencia física).
• No cuidarlo bien (por ejemplo, no llevarlo al colegio, permitirle hacer un uso excesivo de aparatos electrónicos…).
• No fomentar su autoestima y sus habilidades sociales.
• Impedir que se relacione con otros familiares y con amigos.
  El primero sería un factor de riesgo biológico (genético), mientras que las demás circunstancias serían factores de riesgo ambientales en el ámbito familiar y social.

Por todo ello, resulta difícil clasificar algunos factores de riesgo y determinar cuánto influye cada uno. En este capítulo simplificaremos algunas ideas que sabemos que son complejas para poder abordar otros conceptos importantes. Por ejemplo, incluimos la respuesta al estrés entre los factores de riesgo ambientales, aun sabiendo que la manera como un niño responde al estrés depende de varios factores, también biológicos (temperamento, genética, sexo, edad, cociente intelectual, etc.).

Muchos factores de riesgo participan en la etiopatogenia del trastorno porque influyen en la neurobiología del niño, bien directamente (desencadenando una cascada de reacciones biológicas) o indirectamente (por ejemplo, la relación padres-hijo influye en el desarrollo del circuito córtico-límbico, que regula el afecto, y puede favorecer que tenga un trastorno del humor).

Sin embargo, otros factores de riesgo no participan en la etiopatogenia del trastorno, pero sí «marcan» que una persona presente un mayor riesgo de desarrollar un trastorno. Por ejemplo, ser varón es un factor de riesgo para el trastorno del espectro autista, aunque no es una causa de éste. Algunos expertos llaman «marcadores» a este tipo de factores de riesgo.

Se han estudiado muchos factores de riesgo de trastornos psiquiátricos.

Implicación práctica: Es importante que el pediatra conozca estos factores de riesgo para poder:

• • Identificar a aquellos niños en riesgo de desarrollar un trastorno psiquiátrico (figura 2).

• En los niños con factores de riesgo, detectar si ya existe psicopatología.
• Si no tienen síntomas, informar a la familia sobre cómo pueden disminuir el riesgo de que desarrolle el trastorno (prevención primaria).
• Si tienen síntomas, facilitar el diagnóstico y la intervención precoz (prevención secundaria) y reducir las posibles complicaciones (prevención terciaria), derivando a los especialistas que necesiten.

Generalmente, cuantos más factores de riesgo de trastorno psiquiátrico presente un niño, mayor será el riesgo de que lo desarrolle. Y a mayor número de factores de riesgo crónicos, mayor riesgo de que presente más síntomas.

Implicación práctica: Cuantos más factores de riesgo, sobre todo crónicos (por ejemplo, niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH], con dificultades en las relaciones sociales, mal rendimiento académico y fallecimiento del padre), mayor será el riesgo de que el niño desarrolle el trastorno (por ejemplo, depresión) y de que tenga más síntomas (y, por tanto, problemas).

Los trastornos psiquiátricos suelen tener una etiología multifactorial, en la que intervienen factores de origen biopsicosocial. Es decir, no tienen una única causa (por ejemplo, muerte del padre), ni son fruto de un solo tipo de causas (por ejemplo, genéticas). Generalmente interactúan varios factores de diferentes tipos, provocando la aparición del trastorno. Ningún factor de riesgo es necesario ni suficiente para determinar que un niño tenga un trastorno psiquiátrico. Es más, ningún conjunto de factores de riesgo asegura que un niño vaya a sufrir un trastorno psiquiátrico.

Implicación práctica: Es importante que el médico tranquilice a la familia, porque los factores de riesgo no determinan que un niño vaya a presentar un trastorno; sólo aumentan el riesgo de que lo sufra.

Sin embargo, no es sólo una cuestión de número de factores de riesgo, ya que la influencia de un factor de riesgo puede depender o estar mediada por otro factor, y todos los factores de riesgo presentes en un niño interactúan entre sí. Puede ocurrir que el mismo factor de riesgo en un niño suponga más riesgo que en otro niño, o signifique un riesgo para una enfermedad diferente. Por ejemplo, un bajo nivel socioeconómico (factor de riesgo 1) predispone a sufrir psicopatología, pero implica más riesgo si, además, entre los padres y el niño existe una mala relación (factor de riesgo 2), y puede predisponer a la ansiedad, la depresión, un trastorno del comportamiento u otro trastorno psiquiátrico según los antecedentes familiares (genética, factor de riesgo 3).

Además de interactuar entre sí, los factores de riesgo también interactúan con los factores de protección, que son aquellas circunstancias que disminuyen la probabilidad de que aparezca una enfermedad (por ejemplo, ambiente familiar favorable) o de que la enfermedad sea grave o duradera (por ejemplo, tratamiento eficaz temprano). Al igual que los factores de riesgo, los factores de protección también pueden residir en el individuo (por ejemplo, cociente intelectual alto), la familia (por ejemplo, comunicación y afecto entre sus miembros) o la comunidad (por ejemplo, inclusión, apoyo, recursos sociosanitarios). Los factores de protección cada vez cobran más relevancia en la literatura científica. Son la razón fundamental por la que un niño con factores de riesgo se adapta a sus circunstancias adversas y aprende a manejarlas o superarlas, y finalmente no desarrolla un trastorno psiquiátrico. Se denomina «resiliencia» a la capacidad extraordinaria para recuperarse de adversidades y factores estresantes significativos, y seguir adelante con un funcionamiento intelectual, social y emocional óptimo. En ausencia de factores de riesgo, los factores de protección no necesariamente promueven un desarrollo normal; en cambio, marcan la diferencia en presencia de factores de riesgo.

De esta compleja interacción entre factores de riesgo y de protección, de diferentes tipos, emana el concepto de «vulnerabilidad», la predisposición de una persona a presentar un trastorno concreto dependiendo de cuántos factores tiene y cuáles son, de riesgo y de protección, y según también cómo se influyan entre ellos. El modelo diátesis-estrés permite explicar, por ejemplo, que un mismo factor estresante afecte de diferente manera a cada persona, según sus factores de riesgo y de protección.

Todos estos factores interactúan entre sí de manera dinámica, elevando o reduciendo el riesgo de presentar un trastorno psiquiátrico (tabla 1 y figura 3).

Implicación práctica: La prevención consiste en trabajar para disminuir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección de un niño (figura 4). Para ello es fundamental detectar el mayor número posible de factores de riesgo y de protección, ya que son oportunidades para intervenir y constituyen la base de la prevención. Dado que con el tiempo pueden ir cambiando, la valoración debe hacerse en los diferentes estadios del desarrollo del niño.

Los factores de riesgo que no son causas del trastorno (sexo, edad, cociente intelectual) sirven para detectar el pool de pacientes con quienes «activar la alarma», y los factores de riesgo y de protección que sí participan en la etiopatogenia del trastorno son objetivos de intervención cuando son modificables.

Es importante intervenir sobre los factores de riesgo (por ejemplo, tratamiento precoz de un trastorno psiquiátrico que predispone a otros trastornos psiquiátricos). También es fundamental promover la salud emocional en ausencia de problemas, por ejemplo: relaciones familiares y sociales adecuadas, lo que se denomina «prevención primaria».

Factores de riesgo para los trastornos psiquiátricos

Clasificamos los principales factores de riesgo de trastornos psiquiátricos en:

• Biológicos: sexo, edad, cociente intelectual, temperamento, genética, factores cerebrales y enfermedades (médicas y psiquiátricas).
• Ambientales: perinatales, nivel de educación, acontecimientos estresantes, respuesta al estrés, relaciones familiares y sociales, y factores sociodemográficos.

Factores de riesgo biológicos

Los factores de riesgo biológicos que con mayor frecuencia se asocian a trastornos psiquiátricos son el sexo, la edad, el cociente intelectual, el temperamento, los factores genéticos, los factores cerebrales y las enfermedades (médicas y psiquiátricas).

Sexo

Algunas patologías son más frecuentes en un sexo que en otro. En los varones son más habituales los trastornos del comportamiento, los trastornos psicóticos, el trastorno por consumo de sustancias y los trastornos del espectro autista (TEA). En las mujeres son más comunes los trastornos de la conducta alimentaria.

Edad

Algunos trastornos son más frecuentes a una determinada edad; por ejemplo, la ansiedad es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad preescolar, el TDAH en la edad escolar, el trastorno por consumo de tóxicos en la adolescencia y la esquizofrenia en la edad adulta.

En ocasiones, el sexo supone más o menos riesgo para una patología dependiendo de la edad (interacción sexo-edad). Por ejemplo, los trastornos depresivos y de ansiedad son igual de frecuentes en niños que en niñas durante la infancia, pero afectan 2-3 veces más a las niñas a partir de la adolescencia (probablemente por diferencias en hormonas, exposición y respuesta al estrés, patrón de socialización, etc.).

Cociente intelectual

Muchos estudios sugieren que un cociente intelectual bajo (<80) se asocia a un mayor riesgo de la mayoría de los trastornos psiquiátricos (factor de riesgo no específico), y especialmente de esquizofrenia, TEA, depresión, trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos adaptativos y trastorno por consumo de sustancias.

Por otro lado, aunque no hay tantos estudios, algunos investigadores sugieren que un cociente intelectual muy alto (≥130), sobre todo en el área verbal, se relaciona con una mayor prevalencia de ciertas patologías psiquiátricas, como depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, TDAH y TEA.

Temperamento

El temperamento es la «forma de ser» con la que un niño nace, sin influencias del ambiente. El temperamento es en gran parte genético (biológico); es objetivable desde los primeros meses de vida y moderadamente estable a lo largo de la vida. Sin embargo, puede ir modificándose con las experiencias vitales de la persona (relación con los amigos, sufrir una enfermedad, estilo educativo de los padres…). Así se va conformando la personalidad, que normalmente se consolida de manera definitiva en la edad adulta.

Los tipos de temperamento más frecuentemente asociados a trastornos psiquiátricos son la inhibición conductual, la emocionalidad negativa y el temperamento difícil.

Un tipo de temperamento puede aumentar o disminuir mucho el riesgo de presentar un trastorno psiquiátrico, porque influye en las situaciones en las que «se mete» el niño, en cómo las valora y en cómo sale de ellas, lo que a su vez eleva o reduce el riesgo de sufrir un trastorno psiquiátrico. Sin embargo, ningún temperamento determina la aparición de un trastorno psiquiátrico en un niño, porque aunque éste presente una determinada tendencia biológica, al final su comportamiento puede cambiar, por ejemplo, si le enseñan a actuar de otra manera o a raíz de lecciones aprendidas en experiencias previas, sobre todo en el área social.

Inhibición conductual

Los niños con inhibición conductual se muestran retraídos e hipervigilantes en situaciones nuevas, que rechazan por considerarlas potencialmente peligrosas, y que sólo afrontan cuando se les obliga o se les «empuja» mucho a hacerlo; por ejemplo, un niño que siempre se esconde detrás de las piernas de la madre cuando saluda a un conocido por la calle. Estos niños tienen más probabilidad de sufrir sobre todo trastornos de ansiedad (fundamentalmente fobia social), pero también trastornos depresivos, y rechazo social.

Emocionalidad negativa

Los niños con emocionalidad negativa tienden a percibir, resaltar y sobrerreaccionar ante los posibles aspectos negativos o peligrosos de una situación, y lo hacen de manera biológica, «innata» y «automática». Por ejemplo, cuando le regalan un juguete, el niño advierte rápidamente que tiene un borde un poco roto (cuando los demás ni lo notan), le da muchísima importancia (en lugar de valorar que es el regalo que llevaba meses pidiendo y que funciona perfectamente) y se pone muy triste o se enfada por ese defecto (en vez de ignorarlo u olvidarlo). Estos niños a menudo tienen ideas negativas sobre sí mismos, sobre su futuro y sobre el mundo que los rodea; piensan, por ejemplo, «siempre me toca a mí lo malo», «todo me sale mal» o «seré un vagabundo y la gente me despreciará». La emocionalidad negativa aumenta el riesgo de muchos trastornos psiquiátricos, pero principalmente de depresivos y de ansiedad.

Temperamento difícil

Los niños con temperamento difícil se caracterizan por una baja tolerancia a la frustración, y con frecuencia se muestran inflexibles e irritables. Por ejemplo, niños que desde que tienen pocos meses tienden a llorar desconsoladamente y a coger rabietas «por todo». Tienen un mayor riesgo de presentar síntomas depresivos desde la infancia, TDAH y trastorno negativista desafiante.

Otros

También aumentan el riesgo de presentar TDAH los temperamentos caracterizados por extroversión, impulsividad y elevado nivel de actividad. El temperamento apático/falto de energía eleva el riesgo de sufrir depresión.

Factores genéticos

Los factores de riesgo genéticos influyen mucho en la probabilidad de presentar un trastorno. Pueden aumentar o disminuir ese riesgo de dos maneras:

• Directa (por ejemplo, si un padre tiene depresión, probablemente el niño haya heredado varios genes que elevan el riesgo de sufrir depresión).
• Indirecta: influyendo sobre los demás factores de riesgo y de protección del niño, como neurobiología, temperamento, cómo responde a una situación estresante o cómo se relaciona.

La heredabilidad es el porcentaje medio poblacional de la causa genética de un trastorno (el porcentaje medio restante se atribuye a factores ambientales). Por ejemplo, en el TDAH la heredabilidad es de aproximadamente el 70%. Esto no quiere decir que en todos los niños el TDAH se deba en un 70% a factores genéticos y en un 30% a factores ambientales. Ésta es la proporción media de estos dos tipos de causas en la población con TDAH. Sin embargo, en un niño concreto el TDAH puede deberse en un 10% a una causa genética y en otro, en cambio, alcanzar el 80%.

El estudio de los factores de riesgo genéticos asociados a los trastornos psiquiátricos es complejo, por diversos motivos:

• • Un trastorno psiquiátrico se relaciona con muchos genes (herencia multigénica, figura 5).

• Por separado, cada uno de esos genes tiene un efecto muy pequeño.
• No siempre están presentes todos los genes implicados en un trastorno concreto, ni lo están en un número determinado.
• El efecto de un gen puede estar mediado o verse influido por el efecto de otro gen (interacción gen-gen). Por ejemplo, el polimorfismo Met/Val del gen del brain-derived neurotrophic factor (BDNF) interactúa con el del 5-HTTLPR, elevando el riesgo de depresión.
• El efecto de un gen puede estar mediado o verse influido por el efecto de un factor ambiental (interacción gen-ambiente o epigenética). Un gen se expresa de diferente manera, sin cambiar la secuencia de su ADN, por los cambios bioquímicos en las histonas del ADN provocados por factores ambientales, que hacen que una parte del ADN se exprese o no se exprese. Por ejemplo: el abuso en la infancia es un factor de riesgo para sufrir una depresión en ese momento o en el futuro (figura 6), y el riesgo aumenta aún más si el niño tiene un determinado alelo de la proteína del transportador de serotonina SLC6A4. Otro ejemplo: la obesidad en la madre durante el embarazo influye en cómo se expresan en el niño muchos genes importantes en el neurodesarrollo, como la apolipoproteína D. Si un cambio ambiental hace que las histonas (círculos azules en la figura 7) se junten mucho, algunas partes del ADN quedan escondidas y no son accesibles para transcripción, por lo que no se expresan los genes de esa zona. También puede pasar lo contrario: que los cambios en las histonas hagan que éstas se separen y dejen expuestos y accesibles para transcripción genes previamente «dormidos». Uno de los cambios epigenéticos más frecuentes es la metilación; por ejemplo, los tóxicos del humo del tabaco pueden metilar el ADN del feto in utero.

Todo esto hace que las combinaciones posibles sean muy numerosas, lo que complica el estudio genético de los trastornos.

Para investigar los factores de riesgo genéticos se usan varios tipos de estudios:

• Estudios que valoran y comparan la presencia de un síntoma o un trastorno en diferentes poblaciones:
• Estudios familiares: población general y familiares de una persona con el síntoma o el trastorno. Sugiere un componente genético si el trastorno es más frecuente entre los familiares que en la población general.
• Estudios de adopción: hermanos biológicos separados por adopción (comparten genes, pero no ambiente) y hermanos no biológicos que conviven (comparten ambiente, pero no genes). Sugiere un componente genético si el síntoma o trastorno es más frecuente entre los hermanos biológicos.
• Estudios de gemelos: gemelos monocigóticos (MZ; genotipo 100% idéntico) y dicigóticos (DZ; comparten aproximadamente el 50% de los genes). Cuanta mayor concordancia entre gemelos monocigóticos, mayor porcentaje genético del trastorno; cuanto más próxima al 100%, más componente genético y hereditario. Permite calcular la heredabilidad de un trastorno mediante la fórmula:

H2 = (% concordancia MZ – % concordancia DZ) / (100 – concordancia DZ)

• Estudios que valoran genes concretos. Se pueden buscar genes concretos mediante marcadores genéticos, polimorfismos puntuales (single nucleotide polymorphisms o SNP), o bien buscar una asociación genómica amplia (genome-wide association study o GWAS), así como realizar un screening del genoma completo para establecer posibles sitios de asociación.

Factores cerebrales

Puede elevar el riesgo de trastornos psiquiátricos la existencia de problemas en:

• El tamaño, funcionamiento o conectividad de algunas regiones y circuitos cerebrales; por ejemplo, el circuito córtico-límbico-estriado-pálido-talámico está implicado en la regulación del humor.
• La concentración o el funcionamiento de los neurotransmisores. Los más implicados en los trastornos psiquiátricos son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina.
• Las neuroquininas y algunos segundos mensajeros, como la proteína G, el CAMP o el CGMP.
• Factores de transcripción genética.
• BDNF. Es necesario para el desarrollo del cerebro, y es activado por la serotonina.
• Catecol-orto-metiltransferasa (COMT). Degrada la dihidroxifenilalanina (DOPA). La variante Met/Met reduce la actividad de la COMT, lo que aumenta la concentración de DOPA, provocando más ansiedad.
• FKBP5. Algunos alelos se asocian a depresión, trastorno bipolar y trastorno por estrés postraumático, así como a una respuesta más rápida a los antidepresivos. Aumenta el riesgo de trastorno psiquiátrico en presencia de un acontecimiento estresante temprano.

Las alteraciones en estos factores cerebrales generalmente son consecuencia de uno o varios factores de riesgo biológicos o ambientales.

Enfermedad médica o psiquiátrica

Un niño con una enfermedad «física», sobre todo si es grave o crónica, o muy dolorosa (cáncer, asma, diabetes…) tiene más riesgo de presentar trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión y ansiedad.

Algunas reacciones inmunológicas y algunas infecciones incrementan el riesgo de sufrir patologías psiquiátricas, como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y TEA. También aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad psiquiátrica algunas alteraciones neuroendocrinológicas, como las alteraciones en la concentración o el funcionamiento de determinadas hormonas (andrógenos, hormona del crecimiento, melatonina, hormonas tiroideas o prolactina) o del eje hipotalámico-hipofisario-cortisol.

Los traumatismos craneoencefálicos también aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos.

Por otro lado, un niño con una enfermedad psiquiátrica tiene un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquiátricos; de hecho, la comorbilidad psiquiátrica es la norma. El riesgo se eleva si el trastorno psiquiátrico no se trata. Por ejemplo, un niño con TDAH presenta más riesgo de sufrir depresión, ansiedad o un trastorno negativista desafiante, y un niño con TEA tiene más riesgo de TDAH y ansiedad.

Implicación práctica: Tratar y estabilizar las enfermedades médicas y psiquiátricas del niño disminuye el riesgo de psicopatología.

Factores de riesgo ambientales

A continuación se describen los factores ambientales que aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes.

Factores perinatales

Los factores perinatales engloban dificultades ocurridas desde la gestación hasta el primer año de vida.

Los problemas perinatales que aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos son:

• Embarazos previos: aborto, parto de un feto muerto.
• Embarazo actual: enfermedades médicas o psiquiátricas, exposición a estrés marcado o mantenido, consumo de fármacos o tóxicos (alcohol, tabaco, cocaína, opioides, plomo, etc.); por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco y cannabis durante el embarazo aumenta el riesgo de inatención, problemas en el lenguaje y bajo rendimiento académico.
• Parto: prematuridad, bajo peso al nacimiento, complicaciones con secuelas físicas (anoxia, traumatismo físico, incompatibilidad Rh…).
• Primer año de vida: cualquier enfermedad grave, estrés grave, dificultades importantes con la alimentación, etc.

En general, las complicaciones perinatales son factores de riesgo inespecíficos, porque aumentan el riesgo de la gran mayoría de los trastornos: depresión, ansiedad, TDAH, TEA, problemas de comportamiento y de aprendizaje, psicosis, etc.

Nivel de educación

Un nivel de educación bajo y el fracaso académico suelen relacionarse con un mayor riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos en general (factores de riesgo inespecífico).

Acontecimientos vitales estresantes

Sufrir un trauma en la infancia predispone a numerosas patologías psiquiátricas, especialmente a depresión, ansiedad, trastornos de comportamiento, consumo de sustancias, psicosis y trastornos de la conducta alimentaria.

Los acontecimientos vitales estresantes que con mayor frecuencia se asocian a los trastornos psiquiátricos son:

• Maltrato o abuso (físico, psicológico o sexual).
• Acoso en cualquiera de sus formas: en el centro educativo (bullying), en la red (ciberacoso), acoso sexual en la red (grooming), etc.
• Hipoestimulación o negligencia en el cuidado del niño por parte de las figuras de referencia.
• Problemas familiares graves (por ejemplo, violencia familiar, uno de los padres con enfermedad psiquiátrica grave descompensada).

Aunque la mayoría de las veces el trastorno psiquiátrico aparece o empeora poco después del acontecimiento estresante, a veces se manifiesta más tarde, incluso años después. Por ejemplo, el antecedente de un trauma en la infancia aumenta el riesgo de depresión también en la edad adulta.

El riesgo de trastorno psiquiátrico es proporcional al número de estresantes. Por ejemplo, los adolescentes con depresión y ansiedad con frecuencia han sufrido varios estresantes en los 12 meses previos al inicio del trastorno.

Implicación práctica: Es importante hacer un seguimiento más estrecho de aquellos niños que están pasando por una situación adversa.

Respuesta al estrés

La respuesta de un niño ante acontecimientos estresantes afecta a cómo, cuándo y cuánto se adapta a la situación. Cuanto más tardía o incompleta sea la adaptación, mayor será el riesgo de psicopatología.

La respuesta de un niño a un factor estresante está influida por muchos factores biológicos y ambientales: temperamento, edad, cociente intelectual, carga genética, apoyo de familiares y de amigos, resiliencia e inteligencia emocional, etc.

Algunos estilos de afrontamiento se asocian a psicopatología, sobre todo a ansiedad y depresión:

• Afrontamiento enfocado en la emoción: el único objetivo del niño es paliar las emociones negativas que le ha ocasionado el problema (por ejemplo, contar qué le pasa y recibir consuelo, pero sin intención de resolver el problema).
• Evitación: el niño ignora el problema y las emociones negativas que le produce, actuando como si no hubiera ocurrido.

En cambio, el afrontamiento enfocado en el problema, que se da cuando el niño reconoce el origen del problema e intenta resolverlo, constituye un factor protector frente a los trastornos psiquiátricos.

Familia y relaciones familiares

Existe una tendencia generalizada a atribuir a «los padres» los problemas de un niño (por ejemplo, «es un maleducado porque los padres se lo permiten», «esos miedos se los ha pegado su madre»). Sin embargo, los estudios indican que la familia no es la única causa –de hecho, ni siquiera es la causa principal– de que un niño presente un trastorno psiquiátrico. Normalmente el trastorno se debe principalmente a ciertas características propias del niño, sobre todo su temperamento y su neurobiología, y la familia mantiene o aumenta este riesgo. Los factores familiares, y en general todos los factores de riesgo ambientales, funcionan sobre todo como precipitantes (en un niño previamente vulnerable) o perpetuadores (de un problema ya existente). Si la familia tiene un funcionamiento normal y bueno, puede disminuir los síntomas hasta la remisión, o incluso evitar que aparezca el trastorno.

En la tabla 2 se señalan los principales factores de riesgo familiares y sociosanitarios de trastorno psiquiátrico.

Factores sociodemográficos

Algunas características de la comunidad incrementan el riesgo de sufrir una patología psiquiátrica: un nivel socioeconómico bajo, la pobreza, la pertenencia a una minoría social, la exclusión social o el alejamiento del país de origen a causa de un conflicto o una guerra.

Factores de riesgo para
un trastorno psiquiátrico específico

A continuación detallamos los factores de riesgo concretos para los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, el TEA y el TDAH. Hemos seleccionado éstos porque son trastornos muy prevalentes en niños y adolescentes, suelen tener un impacto negativo importante y son trastornos con diferente etiopatogenia.

Trastornos de ansiedad

Los factores de riesgo varían ligeramente según el tipo de trastorno de ansiedad, pero en general se reconocen los siguientes:

Factores de riesgo biológicos

• • Sexo. El riesgo en mujeres se multiplica por 2 a partir de los 6 años de edad, y por 3 a partir de la adolescencia.
  • Edad. El trastorno de ansiedad por separación y algunas fobias específicas generalmente comienzan antes de los 12 años. La fobia social empieza al final de la edad escolar e inicio de la adolescencia. El trastorno de pánico comienza al final de la adolescencia o inicio de la edad adulta (figura 8).

Implicación práctica: En niños menores de 12 años con síntomas de ansiedad, un pediatra no debe sospechar trastorno de pánico o agorafobia, que suele empezar más tarde.

• Temperamento. La inhibición conductual aumenta sobre todo el riesgo de fobia social. La emocionalidad negativa incrementa el riesgo de fobia social, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada.

Implicación práctica: Importante la prevención primaria en niños excesivamente tímidos con extraños.

• • Factores genéticos. La heredabilidad es en torno al 30-40% (moderada). Es más alta en el trastorno por pánico y la fobia social, sobre todo de inicio precoz. Mayor concordancia en gemelos monocigóticos, que multiplica el riesgo por 2 para la ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad en general, y por 5 para el trastorno de pánico. Marcada agregación familiar en todos los trastornos de ansiedad.
  • Los genes implicados son sobre todo los que codifican para:
  • Transportador de la serotonina (SERT): el genotipo L se ha relacionado con menos ansiedad y el genotipo S con más ansiedad, pero más respuesta al tratamiento.
  • Receptor de la serotonina.
  • Cromosomas 1, 7, 9q y 11 (aumenta el riesgo de trastorno de pánico).
  • Cromosoma 3 (aumenta el riesgo de agorafobia).
  • FK506-binding protein 51 (FKBP5).
  • BDNF.
  • COMPT, variante Met/Met.
  • Factores cerebrales. La figura 9 es un esquema de la neurobiología de los trastornos de ansiedad. La información que captan los sentidos se integra en la corteza prefrontal cingulada anterior y orbitofrontal. Desde ahí se envían señales al sistema límbico, sobre todo a la amígdala, que procesa la información y se activa si detecta peligro. Cuando esto ocurre, se activa el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y se genera una cascada de liberación de hormonas, que estimula el sistema simpático, alcanzando múltiples órganos (corazón, pulmones, músculos, etc.) y provocando una reacción del tipo pelea, huida o bloqueo (fight, flight or freeze response). Tiene mayor riesgo de trastorno de ansiedad un niño que ante determinados estímulos les presta mayor atención (corteza prefrontal ventrolateral) y presenta respuestas aumentadas (hipersensibilidad amigdalar). Las alteraciones cerebrales propias de los trastornos de ansiedad disminuyen tanto con la terapia cognitivo-conductual como con la medicación.

 

• Enfermedad médica. Son factores de riesgo algunas infecciones víricas (por ejemplo, la mononucleosis infecciosa) o por estreptococo, como el síndrome pediátrico neuropsiquiátrico de inicio agudo o PANS (pediatric acute onset neuropsychiatric syndrome), antes llamado PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci).
• Enfermedad psiquiátrica. Si un niño presenta un trastorno de ansiedad, es muy probable que sufra otro tipo de trastorno de ansiedad, y otro trastorno psiquiátrico, sobre todo depresión. Aunque el trastorno de ansiedad remita, el niño presenta riesgo de desarrollar ansiedad y depresión en el futuro. Si un niño padece un trastorno depresivo, también aumenta el riesgo de tener ansiedad.

Factores de riesgo ambientales

• Factores perinatales: antecedente de aborto o feto muerto, enfermedad grave en el primer año de vida del niño.
• Factores estresantes, sobre todo:
• Trauma temprano (incrementa el riesgo fundamentalmente de trastorno de pánico, ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático).
• Abuso (sobre todo sexual).
• Acoso escolar.
• Catástrofes naturales.
• Factores familiares:
• Padres con psicopatología (ansiedad, depresión o consumo de tóxicos), sobre todo si uno de los padres tiene un trastorno de ansiedad. Mayor riesgo si ambos padres lo presentan.
• Estilo educativo hipercontrolador, sobreprotector.
• Disfunción familiar grave.
• Pérdida de uno de los padres, separación de uno de los padres o divorcio de los padres en los primeros años de la infancia.
• Depresión materna.
• Maltrato, negligencia o hipoestimulación.
• Factores sociodemográficos: nivel educativo bajo, nivel económico bajo.

Trastornos depresivos

Factores de riesgo biológicos

• Edad y sexo. Durante la infancia los trastornos depresivos son poco frecuentes. A partir de los 12 años el riesgo de depresión se multiplica por 10, y es 2-3 veces más habitual en niñas.
• Temperamento. La emocionalidad negativa, la inhibición conductual y el temperamento difícil aumentan el riesgo de depresión, incluso hasta la edad adulta. Emocionalidad positiva baja es más específica de depresión.
• Factores genéticos:
• La heredabilidad de los trastornos depresivos es del 40-70% (moderada-elevada).
• La concordancia en gemelos monocigóticos (en torno al 60%) es 3 veces mayor que en gemelos dicigóticos (en torno al 20%). La concordancia en gemelos monocigóticos es del 70% para el trastorno bipolar. Esto sugiere que en la depresión (unipolar) el papel de los factores ambientales es superior.
• El riesgo de un niño de sufrir un trastorno depresivo es mayor cuantos más familiares tenga con depresión. Si el niño posee un familiar de primer grado con depresión, su riesgo se multiplica por 3-4. Es el factor de riesgo con mayor poder predictivo.
• Los familiares de primer grado de una persona con depresión tienen una prevalencia de depresión del 20-30%, y mayor si la persona cuyos familiares se estudian es un niño o un adolescente. Esto sugiere que la carga genética para presentar depresión es superior si la depresión se inicia en la infancia o la adolescencia.
• El riesgo también es mayor cuantos más genes comparta con otra persona con trastorno depresivo.
• Los principales genes implicados son los que codifican elementos del sistema serotoninérgico: transportadores y receptores de la serotonina y enzimas que intervienen en su metabolismo.
• Algunos genes que predisponen para la depresión también predisponen para la ansiedad, o para la enfermedad bipolar (como la variante del receptor 5HT2C).
• Marcada interacción gen-ambiente. Por ejemplo, la proteína transportadora de serotonina SLC6A4 tiene una región promotora con polimorfismo, 5-HTTLPR, y hay dos alelos funcionales: el alelo S (del inglés short, corto) y el alelo L (del inglés long, largo). Si un niño tiene el alelo S de 5-HTTLPR su riesgo de depresión aumenta, pero sólo si el niño ha sufrido además maltrato o acontecimientos vitales estresantes recientes.
• Factores cerebrales:
• Correlación entre los síntomas depresivos y alteraciones cerebrales en el circuito córtico-límbico-estriado-pálido-talámico, implicado en la regulación del humor. Por ejemplo, hipoactivación frontal izquierda, que probablemente refleje menos afecto positivo, o alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisario.
• Alteraciones en neurotransmisores cerebrales (serotonina, noradrenalina y dopamina), segundos mensajeros (proteína G, cAMP, cGMP), neuroquininas y factores de transcripción genética.
• Alteraciones hormonales: prolactina, cortisol, hormona del crecimiento (por ejemplo, no aumenta la secreción de hormona del crecimiento tras administrar GHRH [growth hormone releasing hormone]).
• Enfermedad médica. El riesgo de un niño de presentar depresión es mayor si tiene:
• Una enfermedad al menos moderada, crónica o dolorosa (por ejemplo, cáncer, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hipotiroidismo o hipertiroidismo, diabetes, anemia, alteraciones del metabolismo o del equilibrio hidroelectrolítico).
• Obesidad.
• Alteraciones inmunológicas, como alteración de la función y estructura del sistema monocito-macrófago y aumento de las interleucinas 1 y 6.
• Infecciones graves.
• Tratamiento con algunos fármacos: antihipertensivos, anticonceptivos, antiepilépticos.
• Enfermedad psiquiátrica. El riesgo de sufrir una depresión es mayor si el niño presenta síntomas depresivos subsindrómicos, o historia de episodio depresivo; o cualquier trastorno psiquiátrico, sobre todo síntomas o trastorno de ansiedad, consumo de tóxicos, comportamiento disruptivo o TDAH.

Factores de riesgo ambientales

• Perinatales: problemas en el embarazo y el parto, lactancia artificial y retraso en la psicomotricidad.
• Estresantes (uno de los factores de riesgo más frecuentes):
• Abuso o maltrato (sobre todo en niñas, incluso años después).
• Fallecimiento de un familiar cercano.
• Víctima o autor de acoso escolar (ambos factores aumentan el riesgo de depresión y suicidio).
• Fracaso académico o deportivo.

Los estresantes influyen en el inicio de síntomas depresivos y, a diferencia de la ansiedad, también en el empeoramiento de los síntomas. Se ha descrito la importancia de estresantes repetidos, sobre todo en épocas de transición, muy frecuentes en niños y adolescentes.

• Respuesta al estrés:
• Sacar conclusiones negativas sobre uno mismo, su entorno y su futuro.
• Afrontamiento para evitar la emoción negativa o afrontamiento evitativo.
• Resignación (no intenta solucionar el problema).
• Retraimiento social, sin acudir a la familia y los amigos.
• Hiperreactividad emocional (emotional arousal).
• Rumiación negativa.
• Factores familiares:
• Padres con depresión u otros trastornos psiquiátricos, como consumo de sustancias.
• Padres excesivamente críticos, punitivos, poco cálidos u hostiles.
• Padres que no cubren las necesidades de sus hijos.
• Conflictos familiares importantes.
• Escaso apego.
• Escasa comunicación, falta de cohesión familiar.
• Factores sociodemográficos: estatus socioeconómico bajo, pobreza.
• Relaciones con iguales. Los problemas con los iguales son un factor de riesgo importante, sobre todo en adolescentes. Las dificultades sociales pueden favorecer que aparezca un trastorno depresivo; además, una vez instaurado, el trastorno depresivo empeora las relaciones sociales.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Como en la mayoría de los trastornos psiquiátricos, sobre una base neurobiológica y una predisposición genética, en la aparición del TDAH influyen factores psicosociales y ambientales.

Factores de riesgo biológicos

• Factores cerebrales. El «modelo de fenotipo extendido» de Barkley (revisado en Soutullo et al., 2017) sugiere alteraciones fundamentalmente en los circuitos:
• Fronto-estriatal: encargado de las funciones ejecutivas, como atención selectiva, control de interferencia, inhibición motora y memoria de trabajo.
• Fronto-cerebeloso: encargado del manejo del tiempo y la planificación.
• Fronto-límbico: encargado de la regulación emocional, el procesamiento de la motivación y las recompensas según el tiempo.
• Circuito DLPFC (córtex prefrontal dorsolateral, del inglés dorsolateral prefrontal cortex): relacionado con el autocontrol y la introspección.
• Sexo. El TDAH es más frecuente en varones, con una proporción 4:1. Algunos expertos sugieren un infradiagnóstico en niñas.
• Edad. Los síntomas debutan muy pronto, aunque el diagnóstico suele hacerse en la edad escolar o la adolescencia.
• Factores genéticos:
• El riesgo de padecer TDAH, si un familiar tiene TDAH, se multiplica por 12-16 si es un gemelo homocigótico, por 5-8 si es un familiar de primer rado y por 2 si es un familiar de segundo grado.
• La heredabilidad media se sitúa en torno al 70%, una de las más altas en los trastornos psiquiátricos.
• Genes implicados:
• Sobre todo los relacionados con las vías dopaminérgicas: dopamina beta-hidroxilasa (DBH), transportador de la dopamina (DAT1) y receptores de la dopamina D4 y D5 (DRD4 y DRD5).
• También los relacionados con el sistema serotoninérgico: receptor de la serotonina 1B (HTR B1) y transportador de la serotonina (SCLC6A4/5HTT).
• Y con el sistema noradrenérgico, factores neurotróficos, proteínas del complejo SNARE, latrofilina 3 y SNAP25 (proteínas de sinaptosomas implicadas en la exocitosis de neurotransmisores de las vesículas de almacenamiento).

Factores de riesgo ambientales

Nivel socioeconómico bajo y disfunción familiar grave.

Factores perinatales

Sobre todo, complicaciones perinatales significativas, bajo peso al nacer, prematuridad y exposición al tabaco o al alcohol durante el embarazo.

Trastorno del espectro autista

Factores de riesgo biológicos

• Sexo. El TEA es unas 4 veces más frecuente en varones.
• Edad. Suele manifestarse antes de los 18 meses. Cuanto más leve sea el cuadro clínico, más tarde se detectan los síntomas.
• Cociente intelectual bajo o, por el contrario, muy alto.
• El temperamento no es un factor de riesgo.
• Factores genéticos:
• La heredabilidad del TEA se sitúa entre el 40 y el 80% (moderada-elevada).
• Si un niño tiene un hermano con TEA, su riesgo de sufrir TEA se multiplica por 2-8, y aún más el riesgo de presentar síntomas subsindrómicos de TEA.
• Los genes que se han implicado son principalmente los relacionados con la sinapsis neuronal: NLGN, NLGN4X o SHANK3; también las microduplicaciones o microdeleciones en la región 15q11q13.
• Algunos síndromes con causa genética conocida cursan con síntomas de TEA; así sucede, por ejemplo, en algunos pacientes con síndrome de Turner (monosomía X0), con síndrome X frágil (originado por una mutación del gen FMR 1 del cromosoma X) o con síndrome de Rett (provocado por la mutación del gen MECP2 [methyl-CpG-binding protein 2]).
• Factores inmunológicos. Son factores de riesgo algunas alteraciones en el sistema inmunitario periférico, como la disfunción en las células T, y en la producción de autoanticuerpos, y el incremento del número de linfocitos B activados, células NK y citocinas proinflamatorias. También cuando una madre tiene ciertas enfermedades autoinmunes, como tiroiditis.

Factores de riesgo ambientales

• Factores perinatales: si durante el embarazo la madre presentó: hipertensión arterial, hemorragia, obesidad, diabetes, tratamiento con valproato, exposición a polución y productos químicos o infecciones víricas. Las complicaciones en el parto se han asociado al TEA, pero algunos expertos sugieren que son secundarias al propio TEA o a factores familiares.
• Familiares:
• Edad materna y paterna avanzada.
• Estresantes y factores familiares: los traumas en la infancia y el estilo educativo de los padres no son factores de riesgo de TEA.
• Factores psicosociales:
• Estatus socioeconómico bajo.
• Bajo nivel educativo de la madre (influye en la aparición de las primeras palabras).
• Contaminantes de la polución atmosférica.

Conclusiones

Es importante que un pediatra conozca los factores de riesgo de los trastornos psiquiátricos y los «use» habitualmente.

Los factores de riesgo y de protección pueden ser: biológicos o ambientales (psicosociales); crónicos o agudos; modificables o no modificables; relacionados con el individuo, su ambiente o su comunidad. Un factor de riesgo no afecta igual a un niño que a otro. Un conjunto de factores de riesgo no siempre provoca el mismo resultado. Esto ocurre porque los factores de riesgo interactúan entre sí, y con los factores de protección, de manera muy dinámica, aumentando o disminuyendo el riesgo de presentar un trastorno psiquiátrico. Así, cada niño tiene su propia vulnerabilidad biológica a presentar un determinado trastorno psiquiátrico.

Un factor de riesgo no determina la aparición de un trastorno. Incluso cuando el niño tiene varios factores de riesgo (por ejemplo, madre con depresión, niño con síntomas depresivos subsindrómicos, padre ausente por abuso de heroína), los factores de protección (por ejemplo, apoyo familiar, amigos que supongan «buena influencia», vocación profesional) pueden ayudar al niño a adaptarse a sus circunstancias adversas y a que finalmente él no presente depresión.

El pediatra goza de una posición privilegiada para informar a las familias sobre cómo disminuir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección modificables.

El pediatra debe tener muy en cuenta los factores de riesgo genéticos. Actualmente nuestro mejor «test genético» son los antecedentes familiares. Un niño tiene más probabilidad de presentar un trastorno psiquiátrico si uno de los padres lo presenta, sobre todo si en el progenitor es grave y/o comenzó en la infancia. El riesgo es mayor si lo presentan ambos padres, y cuantos más familiares lo presenten.

El pediatra debe controlar que algunos trastornos psiquiátricos con frecuencia se dan «juntos». Por ejemplo, si un niño presenta un trastorno de ansiedad, aumenta el riesgo de que también sufra depresión, sobre todo si es un trastorno de ansiedad generalizada. Si un niño presenta depresión también aumenta el riesgo de ansiedad.

Un pediatra empieza a valorar a un niño desde que nace. Los niños muy pequeños generalmente no han debutado con un trastorno psiquiátrico, pero ya exhiben su temperamento, y sabemos que un bebé/niño pequeño con:

• Inhibición conductual (excesivamente tímido y retraído ante extraños) y/o con hiperexcitabilidad fisiológica («por todo se sobresalta») tiene más riesgo de ansiedad.
• Emocionalidad negativa («todo lo ve negro») tiene más riesgo de depresión y ansiedad.
• Emocionalidad positiva baja («no ve nada positivo») es más probable que presente depresión.

Que un niño presente un trastorno psiquiátrico no es «culpa» de los padres. Ni de la tutora. Ni del barrio donde viven. Generalmente el trastorno aparece por varios factores biológicos. Sí es cierto que algunas circunstancias familiares y ambientales pueden predisponer o facilitar que aparezca, generalmente porque modifican la influencia de los factores genéticos. La familia y la comunidad también pueden mantener o empeorar un trastorno psiquiátrico, fundamentalmente por un manejo inadecuado de los problemas. Por ejemplo, la superprotección parental generalmente empeora la ansiedad, y el rechazo parental aumenta el riesgo de depresión. Generalmente los padres han manejado los problemas de su hijo lo mejor que han podido y/o sabido. El pediatra puede ayudar a la familia a manejar mejor los problemas y/o derivar a los recursos que necesiten.

Bibliografía

Anholt RR, Mackay TF. Quantitative genetic analyses of complex behaviours in Drosophila. Nat Rev Genet. 2004; 5(11): 838-849.

Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Developmental Issues and Implications for DSM-V. Psychiatr Clin North Am. 2009; 32(3): 483-524.

Butler MG, Rafi S, Manzardo AM. High-Resolution Chromosome Ideogram Representation of Currently Recognized Genes for Autism Spectrum Disorders. Int. J. Mol. Sci. 2015; 16(3): 6.464-6.495.

Dabkowska M, Dabkowska A. Risk factors of anxiety disorders in children. En: Durbano F, ed. A Fresh Look at Anxiety Disorders. InTech, 2015. Disponible en: https://www.intechopen.com/books/ a-fresh-look-at-anxiety-disorders/risk-factors-of-anxiety-disorders-in-children.

Díez A. Autismo y trastornos del espectro del autismo. En: Moro M, Málaga S, Madero L, dirs. Cruz. Tratado de pediatría, 11.ª ed. Madrid: Panamericana, 2014.

Díez A. Trastornos del estado de ánimo. En: Moro M, Málaga S, Madero L, dirs. Cruz. Tratado de pediatría, 11.ª ed. Madrid: Panamericana, 2014.

Garber J. Depression in children and adolescents: linking risk research and prevention. Am J Prev Med. 2006; 31(6 Supl 1): S104-S125.

Grant KE, Compas BE, Stuhlmacher AF, Thurm AE, McMahon SD, Halpert JA. Stressors and child and adolescent psychopathology: moving from markers to mechanisms of risk. Psychol Bull. 2003; 129(3): 447-466.

Institute of Medicine, Committee on Prevention of Mental Disorders; Mrazek PJ, Haggerty RJ, eds. Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research. Washington: National Academies Press, 1994.

Karpinskia RI, Kinase Kolba AM, Tetreaultc NA, Borowskid TB. High intelligence: a risk factor for psychological and physiological overexcitabilities. Intelligence. 2017 (en prensa).

Larsson J, Eaton W, Madsen KM, Vestergaard M, Olesen AV, Agerbo E, et al. Risk factors for autism: perinatal factors, parental psychiatric history, and socioeconomic status. Am J Epidemiol. 2005; 161(10): 916-925.

Mardomingo MJ. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Panamericana, 2015.

McGrath JJ, Wray NR, Pedersen CB, Mortensen PB, Greve AN, Petersen L. The association between family history of mental disorders and general cognitive ability. Transl Psychiatry. 2014; 4(7): e412.

Moro M, Málaga S, Madero L, dirs. Cruz. Tratado de pediatría, 11.ª ed. Madrid: Panamericana, 2014. Parte XXIII: Psiquiatría (capítulos 404-413).

Ng M, De Montigny JG, Ofner M, Do MT. Environmental factors associated with autism spectrum disorder: a scoping review for the years 2003-2013. Health Promot Chronic Dis Prev Can. 2017; 37(1): 1-23.

Nijmeijer JS, Hartman CA, Rommelse NN, Altink ME, Buschgens CJ, Fliers EA, et al. Perinatal risk factors interacting with catechol O-methyltransferase and the serotonin transporter gene predict ASD symptoms in children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2010; 51(11): 1.242-1.250.

Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, Overpeck MD, Sun W, Giedd JN. Prevalence of and risk factors for depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(8): 760-765.

Soutullo C, Pereira V, Marín J, Vallejo M, Díez A. Bases biológicas del TDAH: neuropsicología, genética e imagen cerebral. En: Soutullo Esperón C, ed. Guía esencial de psicofarmacología del niño y adolescente, 2.ª ed. Madrid: Panamericana, 2017.

Soutullo Esperón C, ed. Guía esencial de psicofarmacología del niño y adolescente, 2.ª ed. Madrid: Panamericana, 2017.

Thapar A, Langley K, Owen MJ, O’Donovan MC. Advances in genetic findings on attention deficit hyperactivity disorder. Psychol Med. 2007; 37(12): 1.681-1.692.

MÓDULO 11

Tema 22. Derechos de los menores en el ámbito del tratamiento psiquiátrico

F. de Montalvo Jääskeläinen

Resumen

La regulación de la capacidad de obrar del menor en relación con el tratamiento médico se ha mostrado siempre como un ámbito ética y legalmente muy complejo. Sin embargo, a partir de 2002 contamos ya en nuestro sistema legal con una regulación completa de dicho régimen, que se ha visto mejorada en la reciente reforma de 2015. Se mantienen algunas cuestiones dudosas y sigue sin regularse el derecho a la confidencialidad del menor en relación con sus datos clínicos respecto al acceso por parte de sus padres.

---

¿Por qué cambia la relación médico-paciente, pasándose del paternalismo a la prevalencia de la autonomía?

Para entender cuál es la posición actual que ocupa el menor en relación con un ámbito tan sensible como la decisión acerca de los tratamientos médicos, hay que analizar previamente cómo ha evolucionado en las últimas décadas la relación médico-paciente.

La capacidad de decidir de los pacientes respecto al tratamiento médico ha supuesto un cambio sustancial en la relación médico-paciente. Dicho cambio determina que se haya pasado de una relación tradicionalmente basada en el paternalismo médico (todo para el paciente pero sin el paciente) a una relación basada casi absolutamente en la autonomía del paciente. Este cambio no responde a un hecho concreto, sino a una sucesión de hechos con diferentes consecuencias.

Los hechos que han motivado especialmente dicho cambio son los siguientes:

Excesos de la investigación médica con seres humanos

Tales excesos no sólo se producen en la etapa del régimen nacionalsocialista, sino también posteriormente, sobre todo en las décadas de 1950 y 1960, y determinaron que por parte de la propia sociedad científica se proclamara la autonomía del paciente como salvaguarda frente a tales abusos por los que se había investigado en sujetos que ni habían prestado su autorización ni, en muchos casos, tenían capacidad para ello (experimentos con menores en orfanatos, deficientes mentales, vagabundos, personas de color…).

El horror que trascendió temporalmente, como decimos, a la experiencia nacionalsocialista tuvo como reacción en la ética y el derecho la proclamación del principio de autonomía de voluntad del paciente y la aparición de la figura que vendrá a garantizar dicha autonomía: el consentimiento informado. A partir de ese momento se tuvo la convicción de que ninguna investigación podía ya llevarse a cabo en un sujeto sin haber recabado de él, previa información completa, su autorización expresa y por escrito. El consentimiento informado aparece, pues, inicialmente, no en la relación médico-paciente sino en la relación investigador-sujeto.

Más adelante, como consecuencia del segundo hecho que vamos a exponer de inmediato, se extiende aquella relación.

Judicialización de la medicina y su consecuencia inmediata, la denominada medicina defensiva

El consentimiento informado constituye una respuesta al fenómeno emergente de los procesos judiciales contra los médicos por errores en la asistencia a los pacientes. No nace como mero instrumento de garantía de los derechos de los pacientes, sino también como garantía del médico para el ejercicio de su profesión con menos riesgos legales. Es una respuesta más a la judicialización que empieza a imperar en todas las sociedades del primer mundo a finales del siglo XX.

Una mirada retrospectiva a la génesis del consentimiento informado nos lleva a plantearnos si su origen ha sido realmente el privilegio del enfermo frente a la decisión sobre el acto médico o, por el contrario, fruto del interés de la comunidad médica de tener a su favor un instrumento de ayuda ante reclamaciones por mala praxis. Así, surge como instrumento de legitimación de las prácticas médicas, para defender a los profesionales de la medicina de un creciente número de reclamaciones.

A medida que las reclamaciones por responsabilidad médica aumentan, los médicos comienzan a reclamar procedimientos jurídicos que aseguren sus actuaciones. La relación entre el consentimiento informado y la responsabilidad médica es evidente. El consentimiento informado sirve, prioritariamente, para desestimar las demandas por responsabilidad civil profesional presentadas contra los médicos y hospitales.

Una vez proclamado el consentimiento informado al amparo, en primer lugar, de los procesos judiciales contra médicos, y después a través de normas aprobadas por el Parlamento, ha ido extendiéndose a todas las esferas de la relación médico-paciente y, entre éstas, recientemente, a la relación médico-menor. Incluso dentro de esta relación se ha creado el concepto de «menor maduro» en el ámbito sanitario, que, como recuerda algún autor, es también fruto de la medicina defensiva. El término «menor maduro» aparece en Estados Unidos durante la década de 1970 como reacción a las demandas de los padres frente a los médicos que atendían a sus hijos sin su consentimiento.

En todo caso, los singulares motivos que han propiciado el cambio de una relación basada en el paternalismo médico a una relación basada en la autonomía del paciente no impiden afirmar que la posición que ocupa el paciente en la actualidad supone reconocer que éste goza de una mayor capacidad de decisión sobre algo que principalmente le atañe a él, como es decidir sobre su salud.

¿Cuándo comienza a cobrar protagonismo el menor en la relación médico-paciente?

La primera regulación de los derechos de los pacientes con carácter general es la recogida en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 1986 (Ley 14/1986). En su apartado 6 se dispone que los pacientes tienen derecho «a la libre elección entre las opciones que les presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención». En el apartado 9 se reconoce el derecho «a negarse al tratamiento».

Sin embargo, dicho artículo 10 nada dispone respecto de los menores en el ámbito sanitario. La única previsión contenida en dicho artículo que pudiera resultar de aplicación a la posición jurídica del menor aparecía en su apartado 6, al establecer que «cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas». Es decir, la posición del menor quedaría enmarcada dentro de las excepciones al principio general de libre elección del tratamiento y sometida al consentimiento por representación o, lo que es lo mismo, consentimiento y, por tanto, autorización del tratamiento por parte de los representantes del menor, habitualmente sus padres.

La primera norma que curiosamente recoge una previsión específica sobre la posición del menor en el ámbito sanitario será una norma sobre investigación clínica. Así, el Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos, recoge por primera vez el estatus jurídico del menor en el ámbito sanitario. Dicho Real Decreto, ya derogado por el posterior Real Decreto 223/2004, sobre la misma materia de ensayos clínicos, dispone a este respecto en su artículo 12.5 que «en los casos de sujetos menores de edad e incapaces, el consentimiento lo otorgará siempre por escrito su representante legal, tras haber recibido y comprendido la información mencionada. Cuando las condiciones del sujeto lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga 12 o más años, deberá prestar además su consentimiento para participar en el ensayo, después de haberle dado toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento».

Así pues, dicha norma recoge por primera vez un derecho del menor en el ámbito sanitario: el derecho del menor de 12 o más años a ser informado acerca del ensayo clínico y a prestar su consentimiento conjuntamente con sus representantes legales. Se consagra, por tanto, el derecho del menor a ser escuchado.

También debemos citar como precedente, aunque carezca de verdadero valor normativo, el Acuerdo del Consejo Interterritorial sobre Consentimiento Informado, adoptado en su sesión plenaria del 6 de noviembre de 1995. En el apartado 3.4 (último párrafo) de dicho documento se dispone que «el consentimiento informado debe ser firmado por los menores cuando, a juicio facultativo, reúnan las condiciones de madurez suficientes para otorgarlo, de conformidad con lo previsto en el artículo 162.1 del Código Civil».

El Código de Ética y Deontología Médica, aprobado por la Organización Médica Colegial en 1999 (ya sustituido por el actual Código de 2011), contenía algunas previsiones acerca del menor. Así, en su artículo 10.6 disponía que «la opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y de su grado de madurez», añadiendo en el artículo 10.5 que «si el enfermo no estuviera en condiciones de dar su consentimiento por ser menor de edad […] y resultase imposible obtenerlo de su familia o representante legal, el médico deberá prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional».

Por último, debemos mencionar el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, aprobado por el Comité de Ministros del Consejo de Europa en 1996, más conocido como Convenio de Oviedo, el cual recoge una previsión acerca del menor. El artículo 6.2 dispone que «cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o institución designada por la ley». Sin embargo, a continuación añade lo siguiente: «La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez».

En definitiva, a partir de la década de 1990 se produce ya una tímida regulación en nuestro ordenamiento jurídico de los derechos del menor en el ámbito sanitario, proclamándose, aunque de manera restringida inicialmente al ámbito de la investigación clínica, el derecho del menor de 12 o más años a ser escuchado y a completar el consentimiento informado que han de prestar sus representantes legales. Y, a partir de la incorporación mediante su ratificación del Convenio de Oviedo al ordenamiento interno, había que entender que el menor debiera ya de tener un estatus específico en el ámbito de las decisiones sanitarias.

¿Cuándo surge la figura del menor maduro en relación con las decisiones sobre el tratamiento médico?

No será hasta la actual Ley 41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente, cuando encontremos una regulación completa de la posición y capacidad del menor en relación con la autorización o rechazo del tratamiento médico. La Ley aborda por primera vez los problemas que presenta la autonomía de voluntad del paciente menor de edad, señalando en el artículo 9 lo siguiente: «Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación».

En 2015, la Ley 41/2002 fue reformada en aras de aclarar el régimen legal de la capacidad del menor en relación con el tratamiento médico. La nueva redacción del artículo 9.3 es la siguiente:

«3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.

4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.

No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo.»

Por su lado, el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, al que se remite el mencionado artículo 9.3 en relación con el derecho a ser escuchado, dispone, literalmente, que: «1. El menor tiene derecho a ser oído y escuchado sin discriminación alguna por edad, discapacidad o cualquier otra circunstancia, tanto en el ámbito familiar como en cualquier procedimiento administrativo, judicial o de mediación en que esté afectado y que conduzca a una decisión que incida en su esfera personal, familiar o social, teniéndose debidamente en cuenta sus opiniones, en función de su edad y madurez. Para ello, el menor deberá recibir la información que le permita el ejercicio de este derecho en un lenguaje comprensible, en formatos accesibles y adaptados a sus circunstancias […] 2. Se garantizará que el menor, cuando tenga suficiente madurez, pueda ejercitar este derecho por sí mismo o a través de la persona que designe para que le represente. La madurez habrá de valorarse por personal especializado, teniendo en cuenta tanto el desarrollo evolutivo del menor como su capacidad para comprender y evaluar el asunto concreto a tratar en cada caso. Se considera, en todo caso, que tiene suficiente madurez cuando tenga 12 años cumplidos».

Así pues, aunque el vigente artículo 9.3 suprime la referencia a una edad concreta, la remisión al artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996 mantiene como regla general la edad de 12 o más años.

Por tanto, el menor dispondrá de dos derechos en relación con el tratamiento médico: el derecho a ser escuchado, que a partir de la reforma de 2015 puede ser ejercido cuando tenga madurez suficiente y, en todo caso, a partir de los 12 años de edad, y el derecho a decidir acerca del tratamiento médico a partir de los 16 años de edad.

¿Qué supone el derecho del menor de 12 o más años a ser escuchado?

En los términos en que se expresa la Ley, el menor, a partir de los 12 años de edad, debe ser escuchado antes de decidir el tratamiento médico, es decir, quienes deciden son sus padres o tutores, pero él mismo debe poder manifestar su opinión. En todo caso, la capacidad de decisión de los representantes legales o tutores del menor de 12 o más años se encuentra limitada, ya que únicamente podrán decidir en beneficio o interés de su representado. El denominado consentimiento por representación o, en los términos empleados por algunas normas autonómicas, por sustitución, posee una eficacia limitada. El artículo 9.6 de la Ley de Autonomía del Paciente dispone que «En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Las decisiones contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad».

Sin embargo, tampoco podemos pensar que los representantes carezcan de todo derecho respecto a su posición sobre el menor, sobre todo cuando se trata de los progenitores. No debemos olvidar que la patria potestad, que opera en beneficio del menor, no se configura como una institución de la que emanan solamente deberes para los progenitores, sino también determinados derechos con un fundamento metajurídico que les permite proyectar en sus hijos sus propios valores, creencias y culturas.

Así, atendiendo a la dimensión que tiene la institución de la patria potestad como fuente no sólo de deberes para los progenitores, sino también como fuente de derechos, debemos tener en cuenta que la condición de progenitor del representante determina que la solución ha de ser necesariamente diferente que en aquellos otros casos en que el representante no posee la condición de progenitor (véanse las figuras de la guarda y del acogimiento familiar). Los propios principios clásicos de la bioética nos ofrecen una solución que encaja plenamente con lo que dispone el artículo 9.6.

A este respecto, el profesor Gracia Guillén propone una máxima que, haciéndose eco de dos principios de los cuatro que nos ofrece la bioética para afrontar la resolución de los casos, los de beneficencia y no maleficencia, puede ayudarnos en tan difícil y muchas veces dolorosa labor. Así, se ha apuntado con acierto que la familia y, por tanto, los padres del menor, constituye una institución de beneficencia, mientras que el Estado, en el ejercicio de sus potestades de salvaguarda del mejor interés del menor, actuaría como una institución de no maleficencia. Ello se traduce, en términos sencillos, en que nadie mejor que los padres puede determinar cuál es el mejor interés del menor (recuérdese que en algunas ocasiones la voluntad de ambos progenitores no es coincidente, lo que dificulta el conflicto). Sin embargo, tal regla encuentra un límite: primero no causar daño. De este modo, cuando la decisión de los padres es claramente maleficente, ya sea por acción o por omisión, el Estado debe suplir la resolución del conflicto, adoptando la solución que prime el mejor interés. ¿Qué ocurre, sin embargo, cuando, como suele pasar en muchos casos, nos movemos en la esfera de los «grises», cuando la decisión no resulta tan clara? En tales casos, el Estado no puede suplir las facultades que tienen los padres, por lo que la función de aquél es exclusivamente la de vigilar que éstos no traspasen sus límites y, so pretexto de promover la beneficencia de sus hijos, tomen decisiones que infrinjan el principio de no maleficencia.

Como dispone el artículo 9.6, en los supuestos de discrepancia entre el menor de 12 o más años y sus padres se exige al médico acudir a la autoridad judicial, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad.

¿Crea la Ley una nueva mayoría de edad sanitaria a los 16 años?

Como hemos visto, según dispone también el mismo artículo 9, el menor de 16 o más años será el titular, y no sus representantes legales o tutores, del derecho a decidir el tratamiento médico. El menor de 16 años es el titular del derecho a autorizar o rechazar el tratamiento médico. Sin embargo, esta regla general queda bastante matizada, ya que el mismo artículo 9 recoge diferentes excepciones, de manera que podemos afirmar que se trata de una mayoría de edad sanitaria muy relativa o, dicho de otro modo, la mayoría de edad sanitaria se define respecto a los menores de 18 años de manera negativa, no estableciendo qué derechos les corresponden al amparo del reconocimiento de la mayoría de edad sanitaria, sino, negativamente, recogiendo los límites a dicho principio general.

Las cuatro excepciones que completan el régimen de capacidad de obrar del menor maduro se fundamentan en el riesgo o trascendencia que la intervención supone para la vida o integridad física, atendiendo a un doble criterio: por un lado cualitativo (gravedad y riesgo del acto médico) y, por otro, meramente sectorial; es decir, ámbitos concretos de la actuación médica en los que se presume el citado riesgo, fuera de los cuales no resultarían de aplicación (figura 1).

 

El artículo 9.3 c), tras proclamar que el menor de 16 o más años es el titular del derecho a autorizar o rechazar el tratamiento, señala en el apartado 4 que cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión de éste.

Dicha excepción parece provocar que la capacidad de obrar del menor de 16 o más años cese en los casos de grave riesgo, en los que habrá de actuar de conformidad con el principio de beneficencia, aunque siempre escuchando la voluntad del menor y sus padres. Ésta, además, es la solución que explícitamente recoge una de las normas autonómicas que regula el problema (véanse la Ley 1/1998, de 20 de abril, de los derechos y la atención al menor de Andalucía, artículo 10, y también la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia [Sala de lo contencioso-administrativo] de Cataluña de 7-IV-2010 [núm. 330/2010], en la que resuelve el conflicto planteado en relación con dos artículos, 33 y 59, del Código Deontológico del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña, en virtud de los cuales se venía a establecer, en resumen, que en el caso de que el médico apreciara en el menor suficiente madurez, habrá de primar la voluntad de éste frente a la de sus padres).

¿Es correcto adoptar un criterio esencialmente objetivo en la graduación de la capacidad del menor?

La determinación de la mayor o menor capacidad de obrar se ha venido estableciendo sobre la base de dos criterios diferentes. Por un lado, el criterio objetivo, en virtud del cual la capacidad de obrar del menor vendrá determinada por haber alcanzado o no cierta edad (12, 16 años). Se trata de un criterio de determinación puramente objetiva, ya que sólo atiende a la edad del sujeto, pero no a su capacidad o madurez real.

Por otro lado, podría manejarse un criterio subjetivo, en virtud del cual el menor tendría en el tráfico jurídico mayor o menor capacidad en función de su madurez real y con independencia de su edad. Este criterio atiende a las condiciones reales de madurez.

La doctrina se ha mostrado dividida acerca de cuál de los dos criterios ha de acogerse, ya que tanto uno como otro presentan ciertos problemas. Así, si bien el criterio objetivo ofrece mayor seguridad jurídica, también es cierto que no encaja bien con el hecho de que lo relevante, conforme se deduce de la propia Ley Orgánica de protección jurídica del menor, no es tanto la edad, sino la verdadera madurez del menor. A este respecto, además, debemos recordar que el propio saber científico nos informa que, si bien el proceso que se observa en todo menor tiene caracteres de universalidad, ello no significa que sea plenamente equiparable en todos los menores a las diferentes edades. De este modo, parece que los estudios muestran que lo relevante, más que las edades, pudieran ser los tramos de edad (figura 2).

 

La Ley de Autonomía del Paciente sigue una concepción objetiva de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario, de manera que se distinguen grados de menor a mayor capacidad en función de la edad, estableciéndose una doble graduación de 12 y 16 años.

Esta posición del legislador es congruente con la posición que sobre el estatus jurídico del menor con carácter general ha recogido nuestro ordenamiento jurídico, en especial el Código Civil y la propia Constitución.

Sin embargo, el problema es que dicho criterio no parece responder a la realidad que se desenvuelve en el ámbito sanitario. Esta posición puramente objetiva de la Ley olvida que la casuística nos enfrentará a supuestos en los que la mera graduación de facultades del menor, atendiendo sólo al criterio de la edad, va a ser muy insatisfactoria.

A este respecto, podría afirmarse que la Ley de Autonomía del Paciente olvida que existen diferentes tipos de menores y que no todos ellos, en función de sus experiencias personales, familiares o culturales, responden a un patrón claro en el que determinada edad haya de provocar necesariamente el reconocimiento o no de facultades de decisión sobre el acto médico. No se trata sólo de que exista en la doctrina cierta discrepancia acerca de las edades acogidas por la Ley para establecer la correspondiente graduación, sino que en muchos casos la mera graduación hipotética no responde a la verdadera capacidad volitiva y cognitiva del menor.

Los diferentes estudios empíricos sobre esta materia nos informan en contra de establecer meros criterios por edad a la hora de otorgar al menor capacidad para decidir sobre el tratamiento médico. Las conclusiones que resultan de la evidencia científica actual sobre la capacidad de obrar de los menores de edad pueden resumirse en las siguientes:

• No todos los menores de 16 años tienen la misma madurez (es un proceso universal pero con diferencias individuales).

• Tan importante como el elemento volitivo es el elemento moral y los factores psicosociales (elemento afectivo).
• El adolescente habitualmente rechaza las figuras de autoridad (padres, profesor, médico, etc.).
• Los menores asumen más fácilmente los riesgos.
• Se parte de una evidencia fundamentada en estudios antiguos y respecto de la capacidad de obrar de los adolescentes de sexo masculino y no de sexo femenino.

Además, la psicología evolutiva también nos informa de que los menores sí tienen plena capacidad de decisión respecto de aquello que tiene consecuencias a corto plazo, pero no respecto de lo que produce consecuencias a medio o largo plazo. El menor conoce el acto que realiza, pero no tanto las consecuencias de éste, sobre todo cuando dichas consecuencias no son inmediatas, sino a medio o largo plazo.

También resulta interesante atender a cuál es la evolución del lóbulo frontal en los adolescentes. La neurociencia ha demostrado en los últimos años que en los adolescentes este lóbulo no está totalmente desarrollado, lo que los hace más vulnerables a fallos en el proceso cognitivo de planificación y formulación de estrategias.

Ello explicaría varios de los comportamientos que pueden observarse en ellos:

• Dificultad para controlar sus emociones.
• Pobre capacidad de planificación y anticipación de las consecuencias negativas de sus actos.
• Tendencia a tener gratificaciones inmediatas, sin demora de respuesta.

De todo ello se deduce que la determinación de la capacidad del menor en el ámbito sanitario ha de atender a los siguientes elementos:

La capacidad de prever las consecuencias a medio y largo plazo es, en principio, inferior en los adolescentes.

• El lóbulo frontal no está desarrollado plenamente en los adolescentes (control de las emociones).
• El marco de la enfermedad supone un contexto de decisiones especial y distinto de muchos otros ámbitos (familiar, escolar, etc.). A este respecto, es importante aclarar que, más que el lugar (ámbito sanitario), lo relevante es el hecho en sí mismo de la enfermedad. El ámbito sanitario no es extraño al adolescente (controles rutinarios de pediatría, vacunas, ingresos en urgencias). Sin embargo, la enfermedad y la alteración de la vida cotidiana o de determinadas expectativas sí suponen un contexto especialmente complejo para el menor.

Si trasladamos todos estos elementos al mundo del Derecho, se alcanzarían las siguientes conclusiones sobre la regulación de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario:

En primer lugar, parece que hubiera sido preferible haber optado por una doble regla en la que junto al criterio objetivo se recogiera una cláusula general que previera la posible existencia de menores que, por su madurez, no responden a los criterios que establece la propia Ley; una doble cláusula que combine el criterio objetivo y el subjetivo.

Cierto es que el propio tenor literal del artículo 9 interpretado en sentido contrario podría permitir alcanzar la conclusión de que nuestro legislador ha querido también incluir un criterio más subjetivo, atendiendo no tanto a la edad del paciente como a su verdadera capacidad de obrar, a su verdadera madurez. Téngase en cuenta que el artículo 9 comienza la regulación del estatus jurídico del menor proclamando, literalmente, que el consentimiento por representación «se otorgará cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención».

En segundo lugar, la determinación de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario habría de atender también a qué efectos, a corto, medio o largo plazo, tienen las decisiones de aceptación o rechazo del tratamiento médico que el menor pueda tomar. Así, puede mantenerse que, si bien el menor estaría capacitado para tomar determinadas decisiones cuyos efectos sean inmediatos, no lo estaría tanto o, al menos, habría que subir la escala de edad para adoptar otras cuyas consecuencias sean a largo plazo y no inmediatas.

Cuando las consecuencias de la decisión sobre el acto médico son más o menos inmediatas, la capacidad de un menor de 15, 16 o 17 años no muestra muchas diferencias con las de uno de mayor edad. Sin embargo, cuando tal decisión produce consecuencias a medio o largo plazo, la psicología evolutiva nos informa de que la capacidad de aquél no es, con carácter general, la misma. Un ejemplo de ello serían los tratamientos que se prescriben para prevenir o mitigar un problema de salud futuro, tanto individual como colectivo. Véase el caso de las vacunas o de determinados tratamientos farmacológicos que se prescriben ante un diagnóstico temprano de la posibilidad futura de desarrollar una determinada enfermedad.

Los problemas que plantea el criterio objetivo han tratado de resolverse en la reforma de 2015 incorporando, aunque de forma confusa, un criterio mixto (objetivo y subjetivo). El artículo 9.3 dispone, literalmente, que «Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención», lo que informa a favor de un criterio de madurez real y no tanto de edad, pese a que a continuación el legislador opte por incluir una edad concreta de referencia, los 16 años.

Por otro lado, el preámbulo de la Ley dispone que «La Ley de la Autonomía del Paciente es reformada en la disposición final segunda incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave. Esta Circular postula en sus conclusiones la necesaria introducción del criterio subjetivo de madurez del menor junto al objetivo, basado en la edad. Este criterio mixto es asumido en el texto legal».

Así pues, una interpretación in toto de la norma permitiría mantener que la reforma incorpore un criterio mixto, objetivo con una edad de referencia, los 16 años de edad, y un criterio subjetivo para aquellos casos en que se apreciara que el menor, pese a no haber cumplido los 16 años, es capaz intelectual y emocionalmente de comprender la intervención.

Un conflicto sin resolver legalmente: el acceso de los padres al historial clínico del menor

Junto a la regulación del derecho a autorizar y rechazar el tratamiento médico, la Ley de Autonomía del Paciente también regula el derecho de acceso a los datos sanitarios, y más concretamente al habitual continente de dichos datos: la historia clínica. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con aquel derecho, en el ámbito de la intimidad y protección de datos, la Ley no recoge un régimen específico de los menores, consagrando un mero régimen general aplicable al mayor de edad, sin precisar en qué medida puede ser aplicable y con qué precisiones a los menores, tengan 12 o más años o 16. No se recoge cláusula alguna, al igual que ocurre con el consentimiento informado, sobre la situación particular de los menores.

Ciertamente, al amparo de lo previsto respecto del derecho a autorizar y rechazar el tratamiento podría entenderse que el menor de 16 o más años tiene capacidad para exigir del médico la confidencialidad de sus datos respecto de terceros, e incluso respecto de sus padres, dado que tienen capacidad para decidir sobre el tratamiento. Sin embargo, tal capacidad encuentra excepciones, como el grave riesgo para la vida o integridad, de manera que en tales contextos habría que matizar el derecho a la intimidad del menor. Siendo los padres los que tendrían que autorizar el tratamiento de grave riesgo, ¿cómo puede excluírselos de una información clínica sustancial para valorar el caso concreto?

La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) afrontó esta cuestión en su Informe 409/2004. La Agencia recuerda que «El acceso a los datos de la historia clínica constituye una modalidad de ejercicio del derecho de acceso, regulado por el artículo 15 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, siendo, como consagra la Sentencia del Tribunal Constitucional 292/2000, de 30 de noviembre, parte del contenido esencial del derecho fundamental a la protección de datos y, en consecuencia, parte esencial de un derecho de la personalidad del afectado cuyos datos son contenidos, en este caso, en la historia clínica, facilitándose copia de los mismos, como en el caso planteado en la consulta, consistente en una copia del informe de la analítica efectuada», y que «el artículo 162.1.º del Código Civil exceptúa de la representación legal del titular de la patria potestad los actos referidos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo».

Para la Agencia debe distinguirse entre el supuesto de los mayores de 14 años, a los que la Ley atribuye capacidad para la realización de determinados negocios jurídicos, y los menores de dicha edad. Así, respecto de los mayores de 14 años, teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 162.1.º del Código Civil, se plantea si ha de considerarse que el menor tiene condiciones suficientes de madurez para ejercer el derecho de acceso, debiendo, a juicio de la Agencia, ser afirmativa la respuesta, toda vez que nuestro ordenamiento jurídico viene, en diversos casos, a reconocer a los mayores de 14 años la suficiente capacidad de discernimiento y madurez para adoptar por sí solos determinados actos de la vida civil. La Agencia expone como ejemplo los supuestos de adquisición de la nacionalidad española por ejercicio del derecho de opción o por residencia, que se efectuará por el mayor de 14 años, asistido de su representante legal, o la capacidad para testar (con la única excepción del testamento ológrafo) prevista en el artículo 662.1 para los mayores de 14 años.

Por lo tanto, para la Agencia cabe considerar que los mayores de 14 años disponen de las condiciones de madurez precisas para ejercitar, por sí mismos, el derecho de acceso a sus datos de carácter personal, sin que pueda admitirse la existencia de una representación legal (y, en consecuencia, no acreditada) del titular de la patria potestad, dado que precisamente estos actos se encuentran excluidos de la mencionada representación por el tan citado artículo 162.1.º del Código Civil. De este modo, si el padre o madre de un mayor de 14 años acude a un centro sanitario solicitando un informe de analítica o cualquier dato incorporado a la historia clínica de su hijo, sin constar autorización alguna de éste, no sería aplicable lo establecido en el artículo 18.2 de la Ley de Autonomía del Paciente, por lo que no debería procederse a la entrega de la información en tanto no conste la autorización fehaciente del hijo. Evidentemente, salvo en los supuestos en que el hijo haya sido previamente sujeto a incapacitación.

La posición de la Agencia se vio matizada en su posterior Informe 114/2008, que trataba sobre la obligación de comunicar a los padres los informes derivados de las revisiones médicas de sus hijos. En dicho Informe la Agencia considera que el conocimiento por parte de los padres de los datos médicos de sus hijos es «fundamental para poder velar adecuadamente por la salud» de los menores, y por ello concluye que «entendemos que el Código Civil habilita la cesión de la información sanitaria a quienes ostenten la patria potestad».

El criterio que la Agencia mantiene en 2008 frente al que se mantenía en su Informe de 2004 parece haberse ya consolidado en su Informe 222/2014, en el que se señala que «debe tenerse en cuenta que el artículo 9.3 c) de la Ley 41/2002 prevé que el menor tendrá conocimiento del acto médico respeto del que sus padres prestan el consentimiento para la realización. Siendo esto así, y estableciéndose como se indicó al comienzo de esta Agencia por el Reglamento una presunción legal de que el menor cuenta con condiciones suficientes de madurez para el ejercicio de sus derechos relacionados con la protección de datos a partir de los 14 años, sería posible diferenciar entre el derecho a prestar el consentimiento y los vinculados al acceso a la historia clínica». Sin embargo, añade que «si bien será precisa la prestación del consentimiento por los padres o tutores, sí cabría considerar que el menor de edad podría ejercer el derecho de acceso a partir de los 14 años, si bien este ejercicio no puede entenderse como limitación al derecho de los titulares de la patria potestad del menor no emancipado a acceder a su historia clínica en los términos que acaban de indicarse en el presente informe». De este modo, la Agencia concluye que «Los titulares de la patria potestad podrán también acceder a los datos del menor de edad sujeto a aquélla mientras esa situación persista, para el cumplimiento de las obligaciones previstas en el Código Civil».

En los mismos términos se expresa el Informe 339/2015. Este Informe reproduce las consideraciones vertidas en otro Informe anterior, de fecha 7 de agosto de 2014, para concluir afirmando que, si bien el menor de edad mayor de 14 años podrá, en general, ejercitar por sí solo el derecho de acceso a la historia clínica, en cambio no podría oponerse a que sus padres, titulares de la patria potestad, puedan acceder igualmente a los datos del menor de edad para el cumplimiento de las obligaciones previstas en el Código Civil.

Para ello la Agencia tiene en cuenta dos argumentos principales:

• Art. 154 del Código Civil. Disponer de la información sanitaria de los hijos es fundamental para poder velar adecuadamente por la salud de ellos y, por tanto, el Código Civil habilitaría la cesión de la información sanitaria a quienes posean la patria potestad.
• Art. 9.3 c) de la Ley de Autonomía del Paciente (en la redacción anterior a su última modificación por la Ley 26/2015, de 28 de julio), que según la interpretación realizada por la Agencia, prevé que el menor tendrá conocimiento del acto médico respecto del que sus padres prestan el consentimiento para la realización (página 2 del Informe).

Este nuevo criterio de la Agencia entendemos que se muestra congruente con el régimen del consentimiento informado del menor de edad que se recoge en el artículo 9 de la Ley 41/2002, en la medida en que los padres, con carácter general, deciden por representación hasta que se presume que el menor goza de capacidad de obrar en el ámbito del tratamiento médico; véase, con carácter general, los 16 años. No parece razonable privar a los padres del acceso al historial clínico del menor que no ha alcanzado los 16 años cuando son sus padres quienes han de adoptar la decisión, para lo que habrán de disponer de los datos clínicos precisos.

¿Qué especificidades presenta el menor en relación con el tratamiento psiquiátrico?

Como hemos señalado en los apartados anteriores, el menor ya es sujeto activo en relación con el tratamiento médico, disponiendo de la facultad de ser escuchado cuando tenga madurez suficiente y, en todo caso, a partir de los 12 años de edad, y del derecho a autorizar o rechazar el tratamiento médico a partir de los 16 años, o incluso antes (criterio subjetivo), cuando se aprecie en él madurez suficiente para tomar la decisión, aunque con una serie de límites importantes, sobre todo, cuando la correspondiente negativa a tratarse suponga un grave riesgo para su salud física o psíquica.

Así pues, el menor de 16 o más años está capacitado para rechazar un tratamiento médico salvo que opere la excepción que habrá que concretar en cada caso, evaluando los riesgos concretos de la falta de aplicación del tratamiento.

Tal planteamiento, que se recoge en la Ley, constituye una pauta aplicable en general a todos los tratamientos; pero, como ya avanzamos anteriormente, en el campo del tratamiento psiquiátrico el menor desarrollo de la capacidad del menor de 16 años de prever las consecuencias a medio o largo plazo de sus decisiones plantea en muchas ocasiones un conflicto. ¿Es capaz de decidir el paciente acerca del tratamiento cuando de su no aplicación puede derivarse no un daño o riesgo inmediato, sino más a largo plazo, como ocurre con algunas patologías que trata la psiquiatría?

Ante tales dilemas, algún autor ha propuesto desarrollar una escala móvil de capacidad que incluya como elementos para valorar tanto la edad como la gravedad de las consecuencias de la decisión y el impacto de éstas a corto, medio o largo plazo. Ello podría realizarse por parte de las sociedades científicas a través de guías o protocolos de actuación con menores, lo que no está prohibido por la Ley de Autonomía del Paciente siempre que las soluciones que se recojan no contradigan el estatuto jurídico que establece su artículo 9, sino limitándose a adaptarlo y matizarlo en diferentes áreas de la enfermedad.

Por otro lado, el tratamiento psiquiátrico del menor maduro ha venido planteando problemas en lo que se refiere al rechazo del tratamiento farmacológico y, en su caso, del ingreso voluntario en los casos en que el menor no se encuentra en una clara situación de incapacidad (véanse determinados trastornos bipolares). Si el menor no acepta esgrimiendo su «mayoría de edad sanitaria» seguir tomando el medicamento, y ello conlleva un riesgo de actuación violenta por parte del menor en su entorno, las soluciones que ofrece nuestro ordenamiento en la actualidad son insuficientes. Existe, pues, un vínculo entre delincuencia infantil-adolescente y enfermedad psiquiátrica. Si el menor no sigue el tratamiento médico adecuado, el problema persiste, por lo que el enfoque que se busca es más médico que coercitivo-punitivo. Hoy los jueces no pueden autorizar el ingreso involuntario del menor maduro cuando no concurre una causa de incapacidad legal.

El problema principal que plantea el manejo de estos pacientes se sitúa en el ámbito del tratamiento ambulatorio. Cuando ya no concurren las condiciones del ingreso no voluntario, la decisión acerca de la continuidad o no del tratamiento psiquiátrico queda en manos del menor maduro, de modo que es habitual que, una vez interrumpido voluntariamente el tratamiento, el menor vuelva en breve a incurrir en un nuevo acto delictivo y, lo que es más grave, persista su enfermedad psiquiátrica. Se produce habitualmente una espiral en la que se van sucediendo ingresos no voluntarios en los periodos de reagudización de la enfermedad y tras la comisión de un hecho delictivo con incumplimientos de posteriores tratamientos ambulatorios.

La Ley Orgánica 5/2000, de responsabilidad penal de los menores, es la que regula el internamiento de los menores en estos casos, y así dispone, entre otras medidas que pueden ser adoptadas por el juez, la siguiente: «d) Internamiento terapéutico en régimen cerrado, semiabierto o abierto. En los centros de esta naturaleza se realizará una atención educativa especializada o tratamiento específico dirigido a personas que padezcan anomalías o alteraciones psíquicas, un estado de dependencia de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o sustancias psicotrópicas, o alteraciones en la percepción que determinen una alteración grave de la conciencia de la realidad. Esta medida podrá aplicarse sola o como complemento de otra medida prevista en este artículo. Cuando el interesado rechace un tratamiento de deshabituación, el juez habrá de aplicarle otra medida adecuada a sus circunstancias».

A continuación añade una medida más: «e) Tratamiento ambulatorio. Las personas sometidas a esta medida habrán de asistir al centro designado con la periodicidad requerida por los facultativos que las atiendan y seguir las pautas fijadas para el adecuado tratamiento de la anomalía o alteración psíquica, adicción al consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o sustancias psicotrópicas, o alteraciones en la percepción que padezcan. Esta medida podrá aplicarse sola o como complemento de otra medida prevista en este artículo. Cuando el interesado rechace un tratamiento de deshabituación, el juez habrá de aplicarle otra medida adecuada a sus circunstancias».

El problema, como puede verse, radica en que la citada Ley permitiría completar la medida de tratamiento ambulatorio con otra, como sería el ingreso involuntario si el menor rechaza el tratamiento con riesgo para su salud, pero lo ciñe a los casos de deshabituación, y no a los de anomalía o alteración psíquica, lo que no guarda congruencia con el resto del texto de la norma.

Por último, simplemente cabe recordar en el ámbito del tratamiento psiquiátrico del menor que, acerca de la decisión sobre el tratamiento, cuando ésta recae sobre sus representantes legales (habitualmente los padres), debe tomarse atendiendo al mejor interés del menor. Una decisión adoptada por dichos representantes que ponga en riesgo la salud del menor, o que vaya en contra del mejor interés, exige recabar el auxilio judicial, o incluso aplicar el tratamiento si se trata de una situación urgente en la que no puede recabarse dicho auxilio sin menoscabo de la salud del menor.

En cuanto a la posición de los padres del menor en los casos de progenitores separados o divorciados, hay que distinguir entre la custodia y la patria potestad. Habitualmente el profesional se encontrará ante un menor respecto del cual uno de los padres ejerce la custodia, manteniendo ambos la patria potestad. La patria potestad es normalmente compartida (la privación de la patria potestad respecto de uno de los progenitores es muy excepcional), atribuyéndose a uno de ellos (aunque también en ocasiones a ambos, en la compartida) la custodia. ¿Qué supone que ambos padres ejerzan la patria potestad, pero sólo uno de ellos la custodia desde la perspectiva de la toma de decisiones sobre el tratamiento psiquiátrico del menor?

El ejercicio conjunto de la patria potestad implica la participación de ambos progenitores en cuantas decisiones relevantes afecten a su hijo, especialmente en el ámbito educativo, sanitario, religioso y social. Por ello, ambos deberán intervenir necesariamente en la elección o cambio de centro o modelo educativo o actividades extraescolares a realizar; en la autorización de cualquier intervención quirúrgica, tratamiento médico no banal o tratamiento psicológico, tanto si entraña algún gasto como si está cubierto por el sistema público de sanidad o por algún seguro privado, siempre que no sea suficiente el mero consentimiento del menor; en la decisión sobre la realización o no de un acto religioso o social relevante, así como en el modo de llevarlo a cabo, sin que al respecto tenga prioridad el progenitor con quien se encontrara el menor en el momento de ser realizado; en el cambio de domicilio, siempre que éste sea relevante, en el sentido de dificultar o impedir el cumplimiento del régimen de visitas vigente, y en la autorización para la salida del territorio nacional. En defecto de acuerdo, deberá someterse la decisión a la autoridad judicial correspondiente. Los progenitores tienen el deber de informarse mutuamente de todas las cuestiones relevantes que afecten a su hijo, siempre que el conocimiento de éstas no lo pueda obtener por sí mismo el progenitor que no esté en compañía del menor en el momento en que éstas se produzcan (p. ej., enfermedad), lo que no sucede en el caso de cuestiones escolares, extraescolares o médicas ordinarias, entre otras, en las que los profesionales que se ocupan de los menores tienen la obligación de suministrar, tanto al padre como a la madre, cualquier información que les soliciten sobre sus hijos, por ser ambos titulares de la patria potestad.

Por tanto, el progenitor que se encuentre en compañía de los hijos podrá adoptar decisiones respecto a ellos, sin previa consulta al otro progenitor, en los casos en que exista una situación de urgencia o se trate de cuestiones poco trascendentes o rutinarias que puedan producirse en el normal transcurrir de la vida con un menor.

Simplemente cabe mencionar que ambos progenitores ejercerán las funciones parentales de una forma compartida, por lo que adoptarán de forma conjunta las decisiones más importantes que afecten al menor (elección de colegios, actividades extraescolares, médicos, etc.), mientras que las menos relevantes las decidirá cada progenitor mientras el menor esté bajo su guarda.

Conclusiones

• La nueva regulación de los derechos de los pacientes aprobada en nuestro país a partir del siglo XXI ha tenido como protagonista singular al menor de edad. Así, de una situación previa de falta de regulación de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario hemos pasado a un marco en el que existe ya un régimen jurídico específico de dicha capacidad de obrar, que se contiene principalmente en la Ley de Autonomía del Paciente y la legislación autonómica de desarrollo de ésta.
• Este nuevo régimen jurídico que se aprobó hace menos de una década sigue fundamentalmente un criterio objetivo, de manera que el factor que determina que se atribuya o no capacidad de obrar al menor es la edad. Los menores de 12 o más años deberán ser escuchados a la hora de adoptar una decisión médica que los afecte, mientras que los de 16 o más años son ya, en principio, titulares del derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico. Sin embargo, a partir de la reforma de 2015 puede admitirse, aunque de forma algo confusa, que la Ley incorpora ya un criterio mixto (objetivo y subjetivo) basado tanto en una edad de referencia como en la madurez real del menor.
• Este régimen general queda matizado con una serie de excepciones en las que se seguirá el criterio general de mayoría de edad (18 años) y que atienden a la naturaleza y/o gravedad del acto médico.
• La Ley de Autonomía no regula la confidencialidad de los datos clínicos del adolescente, aunque para la AEPD a partir de los 14 años el menor puede exigir dicha confidencialidad.
• Existe un déficit en nuestro ordenamiento en el contexto del posible fracaso del tratamiento ambulatorio del menor cuando éste, al amparo de la edad o madurez, rechaza el tratamiento farmacológico.
• Es importante diferenciar entre patria potestad y custodia, de manera que en el ámbito de la toma de decisiones sobre el tratamiento psiquiátrico deberán participar ambos progenitores y no sólo el que tiene la custodia del hijo, salvo en el caso muy excepcional de que a uno de los padres se le haya privado de la patria potestad.

Bibliografía

Beltrán Aguirre JL. La capacidad del menor de edad en el ámbito de la salud: dimensión jurídica. DS: Derecho y Salud. 2007; 15 (extra 1): 9-26.

Cantero Martínez J. El consentimiento informado del paciente menor de edad. Problemas derivados de un reconocimiento de su capacidad de obrar con distintas intensidades. DS: Derecho y Salud. 2009; 18(2): 1-19.

De Montalvo Jääskeläinen F. La autonomía de voluntad del menor en el ámbito sanitario. En: Gascón Abellán M, et al., eds. Derecho sanitario y bioética. Valencia: Tirant lo Blanch, 2011.

Parra Lucán MA. La capacidad del paciente para prestar válido consentimiento informado. El confuso panorama legislativo español. Aranzadi civil. 2003; 1: 1.901-1.930.

Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM. La capacidad de los menores para tomar decisiones sanitarias: un problema ético y jurídico. Rev Esp Pediatr. 1997; 53(2): 107-118.

MÓDULO 10

Tema 20. El uso de la psicoterapia en niños y adolescentes

V. Barrau Alonso, G. Español Martín

Resumen

Los trastornos psiquiátricos se encuentran entre las afecciones más prevalentes y perjudiciales en la infancia y la adolescencia. Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los diferentes tratamientos disponibles para estas patologías, entre ellos la psicoterapia (cuyo objetivo es el cambio de pensamientos, sentimientos y conductas). Pese a la existencia de diversos marcos teóricos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la que ha demostrado ser efectiva en un amplio grupo de trastornos psiquiátricos (utiliza diferentes técnicas y debe ser altamente estructurada). En el presente capítulo se repasan los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la infancia y la adolescencia, explicando las diferentes técnicas psicoterapéuticas utilizadas que hayan demostrado eficacia en cada uno de ellos.

---

Palabras clave: Psicoterapia, niños, adolescentes, terapia cognitivo-conductual.

Introducción

Los trastornos psiquiátricos se encuentran entre las afecciones más prevalentes y perjudiciales en la infancia y la adolescencia¹. Se calcula que aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes de todo el mundo tienen trastornos o problemas mentales². La gran mayoría de los trastornos mentales comienzan en la infancia y la adolescencia, y muchos de ellos persisten durante la edad adulta^1,3.

Por ello, es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los diferentes tratamientos disponibles para estas patologías que hayan demostrado evidencia científica respecto a su efectividad. Los tratamientos farmacológicos son quizás los más conocidos, aunque en el presente capítulo nos centraremos en los psicológicos o la psicoterapia.

Podemos definir la psicoterapia como un tratamiento de las enfermedades mentales y psicosomáticas y de los problemas de conducta mediante técnicas psicológicas que tiene como objetivo el cambio de pensamientos, sentimientos y conductas.

Pese a la existencia de diversas escuelas basadas en diferentes marcos teóricos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la que ha demostrado mayor efectividad en un amplio grupo de trastornos⁴. Se basa en que el paciente y el terapeuta trabajan conjuntamente para identificar y entender los síntomas en función de la interrelación entre pensamientos, sentimientos y conducta. Se puede aplicar a individuos, familias o grupos. Debe contar con unas metas terapéuticas personalizadas en sesiones semanales (de 10 a 15 sesiones en total) de 1 hora de duración. En psiquiatría infantil y juvenil, la TCC debe ser altamente estructurada. Se utilizan diferentes técnicas que se enumeran a continuación:

• Psicoeducación. Proporciona información reglada a los pacientes y/o familia sobre el trastorno. Se pretenden reforzar los recursos y habilidades. Por ejemplo: realizar psicoeducación en el trastorno de ansiedad consistiría en explicar qué es la ansiedad (es la respuesta emocional de nuestro organismo ante un estímulo [real o no] que le genera peligro/amenaza), el objetivo que se persigue con el tratamiento, la relación que existe entre la ansiedad y nuestro sistema nervioso autónomo que genera que provoquemos todas las sensaciones de activación a nivel físico (tensión muscular, aumento de la frecuencia cardiaca, incremento de la frecuencia respiratoria, temblor, opresión torácica, etc.), cómo se puede producir el primer ataque de pánico y cómo podemos prevenirlos.
• Técnicas de relajación. Intentan conseguir estados de baja actividad del sistema nervioso autónomo a través de diversos procesos cognitivos. En niños se utiliza la técnica de relajación progresiva de Jacobson o de «contracción-distensión» muscular. Es una técnica empleada en todas las edades. Se basa en la tensión y relajación de distintos grupos musculares a la vez que se controla la respiración. Se empieza por los extremos más distales del cuerpo (primero los pies y piernas, luego las manos y los brazos) y poco a poco se va progresando hacia el centro del cuerpo (abdomen, torso, hasta la cabeza). Este ejercicio de relajación consiste en tensar durante pocos segundos el grupo muscular para relajarlo el triple de tiempo que ha sido tensado. Habrá que repetir 3 veces con cada grupo muscular.
• Educación afectiva. Mejora la capacidad de reconocimiento de los propios sentimientos y el control de las emociones.
• Técnicas de resolución de problemas. Se debe especificar el problema y la respuesta que se da, buscar soluciones alternativas y valorar las consecuencias de cada una y los resultados. Por ejemplo:
• Identificar el problema o los problemas que se quieren resolver (hay que plantear si tienen solución; en ocasiones el individuo tendrá que aprender a vivir con ellos de la mejor forma posible).
• Definir el problema detalladamente (debemos intentar ver los problemas como oportunidades y responder a preguntas como: qué, por qué, cómo, dónde, quién, cuándo…).
• Buscar soluciones (es importante no limitarse, hacer una lluvia de ideas y tener la mayor cantidad de soluciones posible. Por ejemplo, si nuestro problema es que no podemos pagar el alquiler, tendremos diferentes soluciones: buscar un nuevo empleo, reciclarse a nivel profesional, solicitar un aumento, robar un banco, pedir dinero a un familiar, etc.). Evidentemente, la penúltima opción no es la más deseable pero para ello es importante la siguiente técnica.
• Analizar las consecuencias, con el objetivo de eliminar las soluciones que no son adecuadas (evidentemente, robar un banco no es adecuado porque podemos terminar en la cárcel. Una de las mejores opciones podría ser reciclarse a nivel profesional).
• Pasar a la acción. Una vez escogida la mejor opción, se debe llevar a cabo; para ello puede ser útil un plan de acción.
• Una vez realizado nuestro plan para solucionar el problema, nos debemos preguntar: ¿Ha funcionado? ¿Los resultados que tengo son los que quería? ¿Estoy satisfecho con la solución? Y si la respuesta a algunas preguntas es negativa, se debe volver a empezar con el proceso o plantear nuevas soluciones.
• Habilidades para la regularización de emociones. Las más estudiadas son la revaluación (asignando un significado «no emocional» a un evento) y la supresión (control de la respuesta somática a la emoción). Por ejemplo: el juego del semáforo; es un ejercicio que sirve al niño para identificar sus emociones y poder dar respuesta a su comportamiento. Consiste en dibujar un semáforo con sus tres colores (rojo, verde y naranja) y darle unas instrucciones sencillas al niño para hacerle ver cómo funciona en momentos de enfado, irritabilidad, llanto, etc. (Rojo: debe identificar emociones, determinar su estado de ánimo, seguramente en este momento deberá estar más tranquilo y pensar antes de actuar. Naranja: en este momento el niño ya no está tan enfurecido y puede pensar en las causas de su enfado, buscar soluciones o alternativas y sus consecuencias. Verde: en ese momento el niño se siente bien y puede poner en práctica la mejor solución.)
• Manejo de la conducta y de las contingencias de reforzamiento. Proporciona un funcionamiento más favorable a través de diversas fases, utilizando el reforzamiento positivo/negativo. El refuerzo positivo se asocia a realizar una conducta con la obtención de una consecuencia agradable; esta consecuencia no tiene por qué ser nada material; puede ser una sonrisa, un halago, etc. (por ejemplo: una madre que felicita a su hija cada vez que realiza las tareas domésticas que tiene asignadas fortalece el aprendizaje por reforzamiento positivo). Con la técnica del refuerzo negativo, la recompensa no consiste en la obtención de un estímulo, sino en su ausencia (no hacer caso a la conducta inapropiada de una hija, es decir, no dar ningún tipo de respuesta, favorece el aprendizaje por reforzamiento negativo).
• Reestructuración cognitiva. Se intenta producir un cambio en la valoración subjetiva del paciente. Con esta técnica se aprende a identificar los pensamientos desadaptativos para poder sustituirlos por otros más apropiados que permitan reducir o eliminar el malestar (por ejemplo: una persona debe hacer una exposición en público y seguro que pensará: «Esto es horrible, no quiero hacerlo. Me voy a poner muy nervioso/a y todo el mundo me lo notará. Voy a hacer el ridículo, van a pensar que soy tonto/a». La reestructuración cognitiva nos ayudaría a pensarlo de la siguiente manera: «Ponerse nervioso es normal, a todo el mundo le pasa. Y si se me nota, la gente lo entenderá. Pero seguro que me sale bien. Y si no me saliera como yo quiero, tampoco es el fin del mundo. Además, pensar esto sólo me sirve para ponerme más nervioso»).
• Modelización o aprendizaje vicario, a través de la observación de la conducta y sus consecuencias (por ejemplo: si observamos cómo un compañero se daña por apoyarse en unos fogones encendidos y se produce una quemadura, ya no necesitaremos apoyarnos en la cocina o en los fogones y quemarnos para saber que podemos hacernos daño).
• Técnicas de exposición. Se utilizan sobre todo en los trastornos de ansiedad, y deben realizarse de manera gradual (por ejemplo: una niña que tiene fobia a los perros y esto le genera un cuadro de ansiedad muy incapacitante. Deberíamos realizar exposición mediante aproximaciones sucesivas al objeto estresante (perros); inicialmente podría consistir en enseñar imágenes o vídeos de perros, pasear por la calle y observar perros a distancia, posteriormente procurar la aproximación a algún perro de algún familiar o amigo, hasta finalmente poder tocar, acariciar el animal, sin generar sintomatología ansiosa).
• Role playing. Tratamiento de los pacientes mediante la simulación de una situación real.

En el presente capítulo se repasan los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la infancia y adolescencia, explicando las diferentes técnicas psicoterapéuticas utilizadas que hayan demostrado eficacia en cada uno de ellos.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo, caracterizado por la presencia de síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad que afectan al funcionamiento global de la persona que lo padece. La prevalencia de este trastorno en la población infantil es aproximadamente de un 3-9%, y un 50-70% de los pacientes mantiene dicha sintomatología en la adolescencia y la edad adulta⁵.

El TDAH se define, según los criterios diagnósticos de consenso del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su quinta edición (DSM-5), por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad que interfiere en el funcionamiento y el desarrollo del niño o adolescente⁶.

Se requiere la presencia de 6 o más síntomas de inatención mantenidos durante un mínimo de 6 meses en un grado que no concuerde con el nivel de desarrollo del niño o adolescente y que afecte a las actividades sociales, académicas y laborales. Los síntomas de inatención son los siguientes: con frecuencia el paciente falla en prestar la debida atención a detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades; tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas; parece no escuchar cuando se le habla directamente; no sigue las instrucciones ni termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales; tiene dificultad para organizar tareas y actividades; evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta para iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido; pierde cosas necesarias para tareas o actividades; se distrae con facilidad por estímulos externos; olvida las actividades cotidianas…

Asimismo, se requiere la presencia de 6 o más síntomas de hiperactividad/impulsividad mantenidos durante un mínimo de 6 meses en un grado que no concuerde con el nivel de desarrollo del niño o adolescente y que afecte a las actividades sociales, académicas y laborales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad son los siguientes: el paciente juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento; se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado; es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas; está «ocupado» actuando como si «lo impulsara un motor»; habla excesivamente; responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta; le es difícil esperar su turno; interrumpe o se inmiscuye con otros…

En función de los criterios diagnósticos del DSM-5, podemos clasificar el TDAH del modo siguiente:

• Presentación combinada. Presencia de 6 o más síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad durante los últimos 6 meses.
• Presentación predominante con falta de atención. Presencia de 6 o más síntomas de inatención durante los últimos 6 meses.
• Presentación predominante hiperactiva/impulsiva. Presencia de 6 o más síntomas de hiperactividad/impulsividad durante los últimos 6 meses.
• No especificado.

Tratamiento psicológico

Se recomienda emplear la TCC junto con abordajes conservadores como tratamiento inicial para el TDAH en niños y adolescentes, siempre y cuando los síntomas sean leves, tenga un impacto mínimo en el funcionamiento diario, ante un diagnóstico de TDAH incierto o no especificado, en menores de 5 años y ante el rechazo de los padres a la toma de medicación. Las guías de práctica clínica recomiendan un tratamiento combinado, farmacológico y psicológico, en caso de síntomas moderados o graves con gran afectación funcional⁷.

La literatura científica pone de manifiesto que hasta la fecha se han aplicado las mismas intervenciones psicológicas en la población infantil y adolescente: terapia conductual, terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y reeducación psicopedagógica^5,8.

Terapia conductual

La terapia conductual tiene como objetivo identificar los factores que caracterizan una conducta como inadecuada, determinar qué se desea cambiar, y establecer unos objetivos para poder organizar un plan y modificar el comportamiento que se desea cambiar. Existen diferentes estrategias en la terapia conductual: refuerzo positivo, técnicas de economía de fichas, extinción de conducta, tiempo fuera y sobrecorrección.

• Refuerzo positivo. Al reforzar positivamente la conducta deseada se aumenta la probabilidad de que ésta vuelva a producirse (por ejemplo: realizar elogios mientras se recogen los juguetes después del juego).
• Economía de fichas. Establece conductas específicas que se desean mejorar y un sistema de recompensa que se activa al conseguir las conductas deseadas. Esta técnica pretende fomentar las buenas conductas (reforzamiento positivo, al conseguir fichas) y disminuir las conductas indeseadas (castigo negativo, al perder fichas). Por ejemplo: se pueden registrar en una hoja los días que un niño no presenta conductas disruptivas, restando los que sí las tenga; cuando se consigan 10 días puede disfrutar de un privilegio (una tarde de cine, salir al parque para jugar con el balón, unas horas «extra» de consola el fin de semana…).
• Extinción de conducta. Es el modelo más utilizado para reducir una conducta indeseada. Se trata de disminuir la atención a las conductas inadecuadas para dejar de reforzarlas y pretender que no vuelvan a producirse (por ejemplo: dejar de atender al niño cuando tenga una rabieta).
• Tiempo fuera. Está técnica pretende privar de cualquier elemento reforzador que pueda tener el paciente en el contexto de una mala conducta, aislándolo durante un corto periodo (menos de 5 min). Requiere una explicación previa al menor y ofrecerle la oportunidad de reflexionar ante la presencia de una conducta inadecuada.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva pretende identificar los procesos inadecuados y trabajar con el objetivo de cambiarlos por otros más adecuados:

• Autoinstrucciones. Son mensajes o verbalizaciones cortas que se puede decir el propio paciente en cuanto detecta que ocurre algo anómalo. Se trata de utilizar automensajes racionales, positivos, lógicos y realistas. Estas verbalizaciones dirigidas a uno mismo pueden ayudar a conseguir objetivos y eliminar o mantener comportamientos que se estén llevando a cabo o que se desee modificar.
• Técnicas de autocontrol de la conducta.
• Técnicas de inhibición de respuesta. Estas técnicas consisten en realizar un entrenamiento ante una señal visual de «stop» para inhibir una respuesta y tomar decisiones. Incluyen las siguientes fases: pararse, no actuar, pensar, planificar, actuar y autoevaluación.
• Técnicas de resolución de problemas.
• Autoevaluación reforzada. El objetivo de esta técnica es que el niño o adolescente pueda realizar una valoración objetiva de la realidad de las cosas que hace y de cómo reacciona ante ellas.

Entrenamiento para padres. Intervención familiar

Cabe destacar que el entrenamiento para padres y las intervenciones en el ámbito familiar han demostrado ser muy efectivos en la población infantojuvenil⁵. El entrenamiento para padres puede centrarse en distintos aspectos⁷:

• Identificar las situaciones que crean conflicto y las reacciones de comportamiento que generan. Del mismo modo, se pueden identificar los elementos que generan conductas disruptivas.
• Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos, ya sea apropiado o inapropiado.
• Establecer métodos de comunicación efectiva de relación paternofilial (contacto visual adecuado, dar órdenes de una en una, usar un tono positivo…).
• Establecer consecuencias negativas apropiadas a los comportamientos que son inadecuados.
• Fomentar el uso de un sistema de economía de fichas para los problemas de conducta constantes. Reforzar positivamente las conductas adecuadas.
• Emplear técnicas de tiempo fuera ante los problemas de conducta más graves.

Entreno en habilidades sociales

Utiliza técnicas de tipo cognitivo y conductual, y se realiza habitualmente en formato grupal.

Reeducación psicopedagógica

Es un refuerzo escolar individualizado, con el objetivo de disminuir los efectos negativos del TDAH en el niño o adolescente, en cuanto a su aprendizaje o competencia académica. Incluye acciones encaminadas a mejorar el rendimiento académico en las distintas áreas, tanto las instrumentales como las más específicas, así como trabajar los hábitos que fomentan las conductas inapropiadas para el aprendizaje y las técnicas de estudio (enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes). Por otro lado, también procura mejorar la autoestima, identificando las habilidades positivas y aumentando la motivación. Se pretende enseñar y reforzar conductas apropiadas que faciliten un buen estudio y el cumplimiento de tareas, así como reducir o eliminar los comportamientos poco adecuados, como las conductas desafiantes o los malos hábitos organizativos. Mantener actuaciones de coordinación con el niño o adolescente y la escuela para establecer objetivos y ofrecer a los maestros estrategias de manejo del TDAH en el aula. Intervenir con los padres para enseñar, monitorizar y reforzar el uso continuado de tareas de gestión y organización del estudio en casa.

Trastornos del comportamiento

Los trastornos del comportamiento constituyen una de las causas más frecuentes de consulta al servicio de pediatría y las unidades de salud mental de la infancia y la adolescencia. La prevalencia de estos trastornos en niños de 5-10 años de edad fluctúa entre el 4,8 y el 7,4% en varones y entre el 2,1 y el 3,2% en niñas, según el estudio que se consulte. Para los trastornos de la conducta en adolescentes, la prevalencia varía entre un 1,5 y un 3,4%⁹.

En la actualidad se distinguen diferentes trastornos de ansiedad en población infantojuvenil según los criterios del DSM-5, de los cuales destacamos 2 por ser los más importantes⁶:

• Trastorno negativista desafiante. Su clínica viene determinada por un patrón de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros niños o con los adultos, lo que crea dificultades en varios contextos durante los últimos 6 meses o más.
• Trastorno de la conducta, o disocial. Se observa un patrón de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, así como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad. Estos comportamientos son inmanejables por parte de las personas cercanas al individuo sintomático, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el ámbito interpersonal, relacional y laboral.

El tratamiento tiene que ser multimodal, es decir, deben participar todos los profesionales implicados, con varias estrategias terapéuticas coordinadas entre sí¹⁰. La terapia psicológica se considera la primera línea de tratamiento para estos trastornos, y la que ha mostrado más efectividad es la que combina estrategias conductuales y cognitivas. Debemos tener en cuenta que no existen programas de intervención universales, y que la psicoterapia debe aplicarse de forma continuada en todos los entornos del menor¹¹.

Terapia conductual

Incluye técnicas encaminadas a la resolución de conflictos, y es de fácil aplicación por parte del pediatra de atención primaria^9,11:

• Técnica de la reciprocidad. Una persona secundará nuestro propósito si previamente o de manera concomitante se le hace algún regalo, premio o concesión como reforzador. Se puede añadir el elemento reforzador a la petición o realizar una petición elevada y negociar hasta lograr nuestro objetivo real.
• Técnica de la escasez. Se sustenta en la tendencia que tenemos a valorar más lo que es difícil de conseguir o cualquier oportunidad que se nos puede escapar.
• Técnica de la validación social. Se basa en la tendencia que tenemos a actuar como lo hacen las personas similares a nosotros que nos rodean.
• Técnica de la coherencia. Se basa en la importancia social de ser congruente con las actuaciones anteriores y con los compromisos previamente adquiridos.
• Técnicas de corrección. Interposición de una señal u orden en el momento en que el niño realiza la conducta irregular. Para ello es conveniente la utilización de un lenguaje propositivo previo y reservar la negación para momentos especialmente disruptivos. En casos graves se puede utilizar la contención física mediante la separación forzada del niño y de la situación problema.
• Técnica de extinción. Ignorar la conducta problemática que realiza el niño desde su comienzo. Hay que tener en cuenta que en las primeras aplicaciones observaremos un aumento de las conductas desafiantes al dejar de ser el centro de atención.
• Técnica de utilización de reforzadores. Pueden ser tangibles (un pequeño regalo asociado a la conducta positiva) o intangibles (una alabanza, una caricia). Se utilizan para incrementar la probabilidad de aparición de una buena conducta.
• Técnica de la economía de fichas. Consiste en registrar las conductas positivas del niño y, cuando se alcance el número pactado, asociar un reforzador positivo.
• Técnica del contrato de contingencias. Documento que recoge los términos de una negociación y las consecuencias de incumplirlo. Se debe realizar por escrito y es especialmente útil en adolescentes. Deben quedar muy claros los términos del contrato, por ejemplo: «si Pepe hace los deberes sin que nadie se lo pida, podrá jugar a la Play 45 min en vez de los 30 estipulados». En ocasiones (dependiendo de la edad del niño) se puede redactar un contrato tipo y hacer firmar a todos los participantes (padres, niños o familiar) para dar mayor validez e importancia a éste.

Psicoterapia cognitiva

Comprende una serie de técnicas encaminadas a modificar los pensamientos, creencias o actitudes del paciente. A diferencia de la psicoterapia conductual, su utilización requiere el aprendizaje y el entrenamiento de una serie de habilidades terapéuticas complejas; por este motivo, no se recomienda su utilización en terapeutas no experimentados.

Destacamos que estas técnicas pueden ser aplicadas en formato grupal, en el que han demostrado ser efectivas y rentables¹².

Por último, hay que hacer referencia a una revisión sistemática en la que se muestra la eficacia de la terapia sistémica para niños y adolescentes (y sus familias) en estos trastornos¹³.

Trastornos de ansiedad

Son los trastornos más frecuentes en la población infantojuvenil, a la que afectan en un 15-20%^14,15. La ansiedad es una activación o aceleración del organismo en respuesta a una situación o estímulo que el niño detecta como peligroso. Esta activación es, a veces, una ventaja, pues prepara para la acción y el organismo queda dispuesto a reaccionar rápidamente si fuera necesario, por lo que ciertos niveles leves de ansiedad pueden mejorar la actuación en momentos difíciles; no obstante, unos niveles moderados-graves de ansiedad pueden ser altamente incapacitantes y generar una disfunción en el comportamiento habitual.

En los niños, el miedo o la ansiedad se pueden expresar en forma de llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o incapacidad de hablar en público.

En la actualidad, se distinguen diferentes trastornos de ansiedad en la población infantojuvenil según los criterios del DSM-5⁶:

• Trastorno de ansiedad por separación. Es específico de la población pediátrica en las clasificaciones actuales. Los niños refieren una ansiedad inapropiada y excesiva por su nivel de desarrollo cuando son separados de las figuras de vínculo o de su entorno próximo. Manifiestan una notoria preocupación frente a la separación de sus progenitores, dificultades para ir al colegio o dormir solos, y presentan pesadillas asociadas con la separación en múltiples ocasiones.
• Trastorno de ansiedad generalizada. Los niños muestran preocupaciones crónicas y excesivas sobre distintas actividades o situaciones (rendimiento académico, amigos, salud, familia, desastres naturales o hechos cotidianos).
• Trastorno por crisis de ansiedad. Se caracteriza por ataques de pánico inesperados sin causa evidente. Hay que diferenciarlo bien de las crisis de ansiedad contextuales que pueden aparecer en cualquier trastorno de ansiedad, y habitualmente se asocian a agorafobia.
• Trastorno de estrés postraumático. Ante la presencia de una experiencia traumática existe una tendencia a revivir el episodio traumático con aumento del nivel de ansiedad, presencia de imágenes recurrentes o flashbacks, pesadillas, etc.
• Fobia específica. Es un miedo o una ansiedad intensa hacia un objeto o situación específica.

Existen otros trastornos de ansiedad según el DSM-5 que también aparecen en niños, como el trastorno de ansiedad social (temor o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el niño puede tener que ser observado o actuar delante de otras personas, con iguales o con adultos), el mutismo selectivo, el trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno de ansiedad secundario a fármacos (benzodiacepinas, estimulantes, inhaladores, cafeína) o el trastorno de ansiedad secundario a una patología médica (hipertiroidismo, epilepsia, déficit de vitamina B₁₂).

La TCC ha demostrado una gran efectividad en el manejo de los trastornos de ansiedad en la población infantojuvenil^14,16,17. Los componentes fundamentales de la TCC son los siguientes:

• Psicoeducación del niño y los cuidadores respecto a la naturaleza del trastorno.
• Entrenar el manejo conductual: proporcionar técnicas o estrategias para el manejo de las reacciones somáticas, incluido el entrenamiento en técnicas de relajación y respiración diafragmática.
• Reestructuración cognitiva, con el objetivo de identificar los pensamientos que provocan ansiedad para afrontarlos.
• Plan de exposición progresiva y prevención de respuesta: exposición sistemática a situaciones o estímulos temidos mediante métodos imaginarios, simulados o in vivo, haciendo hincapié en la desensibilización a los estímulos temidos, y proporcionar un plan de prevención de recaídas.

Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico en la TCC consiste en trabajar, en los niños mayores de 5 años, los aspectos descritos con anterioridad. Dichos aspectos ayudarán al menor a afrontar de forma gradual las dificultades. La TCC junto con la terapia familiar, que tiene como objetivo entrenar a los padres, posee una eficacia añadida. Hasta la fecha, diversos estudios han evaluado la eficacia de la TCC sola o en combinación con el tratamiento psicofarmacológico para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia^14,18.

Trastornos depresivos

Trastorno de depresión mayor

Según los criterios diagnósticos del DSM-5⁶, el trastorno depresivo se define como la presencia de 5 o más síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa de estos niños y adolescentes. Uno de los síntomas debe ser la presencia de un estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer:

• Estado de ánimo depresivo durante la mayor parte del día, casi todos los días. El estado de ánimo puede ser irritable.
• Clara disminución del interés o el placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. Pueden presentar una pérdida de interés por los deportes, los videojuegos y las actividades con amigos.
• Aumento o pérdida significativa de peso, sin seguir una dieta, o aumento o disminución del apetito casi todos los días. En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado o quejas frecuentes sobre enfermedades físicas: cefalea o malestar abdominal.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días. En los niños o adolescentes puede estar provocado por el hecho de quedarse hasta altas horas de la noche mirando la televisión, y manifestarse por la negativa a levantarse por la mañana para ir a la escuela.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días. En los niños o adolescentes puede ser hablar sobre el hecho de huir de casa o hacer esfuerzos para huir.
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días, caracterizada por un aburrimiento persistente.
• Sentimientos de desvalorización o culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días. Se muestra como oposicionismo o negativismo.
• Disminución de la capacidad de concentración, indecisión casi todos los días: bajo rendimiento escolar, absentismo.
• Pensamientos de muerte recurrentes, ideación suicida recurrente sin un plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico. En niños o adolescentes, ideas o comportamientos suicidas persistentes.

Estos síntomas no deben cumplir criterios para un episodio mixto de un trastorno bipolar; deben provocar un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras esferas importantes, y no obedecer a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad general.

Tratamiento psicológico

Como regla general, no se recomienda utilizar fármacos antidepresivos en el tratamiento inicial de niños y adolescentes con un trastorno depresivo mayor leve, por lo que se opta por iniciar un tratamiento psicológico de orientación cognitivo-conductual^19,20.

Los pacientes con un cuadro de depresión con ideación o conductas autolesivas u otros factores de riesgo o comorbilidades graves, como el abuso de sustancias u otra patología mental, aunque el grado de depresión sea leve, serán tributarios de derivación al centro de salud mental infantojuvenil de referencia.

En los niños y adolescentes con depresión mayor leve y ausencia de factores de riesgo (ideas o conductas autolesivas o comorbilidades), si es posible, es preferible mantener un periodo de observación de 2 semanas y estudiar la evolución de los síntomas. Durante este periodo, el profesional debe promocionar apoyo activo al niño o adolescente y a su familia, así como pautas de hábitos saludables, psicoeducativas y de manejo de situaciones. En caso de persistencia de estos síntomas depresivos, se recomienda iniciar terapia psicológica. Las recomendaciones actuales, según las guías de práctica clínica, se basan en sesiones semanales durante un periodo de 8-12 semanas.

Las modalidades de psicoterapia iniciales recomendadas en la depresión mayor leve son la TCC, la terapia familiar o la terapia interpersonal. Durante este periodo de terapia psicológica se debe realizar un seguimiento regular de la evolución clínica del niño o adolescente.

Las características más importantes de la TCC empleada en la población de niños y adolescentes son las siguientes:

• Es una terapia centrada en el presente y basada en asumir que la depresión está mediada por la percepción errónea de sucesos y por el déficit de habilidades.
• Sus componentes esenciales son la activación conductual (aumentar la realización de actividades potencialmente gratificantes) y la reestructuración cognitiva (identificación, cuestionamiento y sustitución de pensamientos negativos). También son elementos importantes el aprendizaje de competencias conductuales y las habilidades sociales en general.
• Los manuales de tratamiento se estructuran en sesiones de entrenamiento de habilidades y en sesiones opcionales sobre problemas específicos. Habitualmente las estrategias de la terapia se basan en la formulación clínica del problema (en la que se hace hincapié en los factores asociados al mantenimiento del trastorno) y en la sesión terapéutica, que sigue una agenda de problemas que se deben tratar.

Bibliografía

1. Koposov R, Fossum S, Frodl T, Nytrø Ø, Leventhal B, Sourander A, et al. Clinical decision support systems in child and adolescent psychiatry: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017; 26(11): 1.309-1.317.

2. World Health Organization & Wonca. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Ginebra: World Health Organization, 2008.

3. Le HH, Hodgkins P, Postma MJ, Kahle J, Sikirica V, Setyawan J, et al. Economic impact of childhood/adolescent ADHD in a European setting: The Netherlands as a reference case. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014; 23(7): 587-598.

4. Gutiérrez-Casares JR, Pérez-Rodríguez A, Martín Lunar MT. Terapia cognitivo-conductual en niños y adolescentes. En: Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente, 1.ª ed. Madrid: Panamericana, 2011; 263-280.

5. Valls-Llagostera C, Vidal R, Abad A, Corrales M, Richarte V, Casas M, et al. Intervenciones de orientación cognitivo-conductual en adolescentes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Neurol. 2015; 60 Supl 1: 115-120.

6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition. Arlington: American Psychiatric Association, 2013.

7. Grupo de Trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Avaluació i Qualitat Sanitàries de Catalunya, 2010.

8. Pfiffner LJ, Haack LM. Behavior management for school-aged children with ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014; 23(4): 731-746.

9. Hernández PJR, Alonso VMB, Sra N, Tenerife DC, Internacional F, Tenerife OB, et al. Trastorns del comportament. Pediatr Integr. 2012; 16(10): 760-768.

10. Gleason MM, Goldson E, Yogman MW; Council on Early Childhood; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. Addressing early childhood emotional and behavioral problems. Pediatrics. 2016; 138(6): e20163025.

11. Rodríguez Hernández PJ. Trastornos del comportamiento. Pediatr Integr. 2017; 12(10): 949-958.

12. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, Donnelly M. Cochrane review. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years (Review). Evid Based Child Health. 2013; 8(2): 318-692.

13. Von Sydow K, Retzlaff R, Beher S, Haun MW, Schweitzer J. The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. Fam Process. 2013; 52(4): 576-618.

14. Wehry AM, Beesdo-Baum K, Hennelly MM, Connolly SD, Strawn JR. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Curr Psychiatry Rep. 2015; 17(7): 591.

15. Soutullo C. Guía esencial de psicofarmacología del niño y el adolescente, 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2017; 146-163.

16. Creswell C, Waite P, Cooper PJ. Assessment and management of anxiety disorders in children and adolescents. Arch Dis Child. 2014; 99(7): 674-678.

17. Wolgensinger L. Cognitive behavioral group therapy for anxiety: recent developments. Dialogues Clin Neurosci. 2015; 17(3): 347-351.

18. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, Birmaher B, Compton SN, Sherrill JT, et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med. 2008; 359(26): 2.753-2.766.

19. Grupo de Trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la depresión mayor en la infancia y en la adolescencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, 2009.

20. Luby JL. Treatment of anxiety and depression in the preschool period. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013; 52(4): 346-358.

MÓDULO 9

Tema 18. Urgencias psiquiátricas en la infancia y la adolescencia

J.Á. Alda Díez, A. Huguet Miguel

Resumen

La urgencia psiquiátrica en niños y adolescentes se define como cualquier proceso que genere suficiente tensión emocional, para que ellos o la familia consideren difícil el control de la situación. Es importante señalar que no existe una relación causal directa entre los factores concretos y los síntomas o trastornos específicos;es decir, los trastornos mentales son de origen multifactorial. Las principales patologías atendidas en las urgencias psiquiátricas infantojuveniles son los trastornos de conducta, la ideación autolítica y las crisis de ansiedad. El servicio de urgencias psiquiátricas del niño y el adolescente debe estar integrado dentro de un servicio médico hospitalario. La atención psiquiátrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de duración suficiente, que garantice la seguridad tanto del paciente como de los profesionales. Es imprescindible plantear el seguimiento posterior a la urgencia, tanto de forma ambulatoria como en hospitalización parcial o total.

---

Introducción

El término «urgencia» deriva etimológicamente de urgir (urgere), que significa «instar o precisar una cosa a su pronta ejecución o remedio». La urgencia psiquiátrica se describe como una perturbación en el pensamiento, las percepciones, las emociones o la conducta que, por su gravedad, necesita una intervención terapéutica inmediata. En el ámbito infantojuvenil se entiende como el proceso que genera suficiente tensión emocional para que el niño, el adolescente o la familia consideren difícil el control de la situación. Generalmente, se atiende a niños y adolescentes con síntomas agudos e intensos que se han producido durante las últimas horas o días. En algunos casos suponen la descompensación o la reagudización de un trastorno preexistente.

Al igual que el resto de las disciplinas médicas, en el ámbito hospitalario, la atención de las urgencias psiquiátricas del niño y el adolescente supone el nivel de mayor complejidad de atención sanitaria, por lo que requiere una sensibilización especial. No es posible comprender al niño desde una perspectiva exclusivamente biológica, dejando de lado su ámbito social o emocional. No hay que olvidar que el niño es un ser en desarrollo, con una vulnerabilidad y unos factores de riesgo y protección distintos a los del adulto.

Las principales patologías atendidas en las urgencias psiquiátricas de niños y adolescentes son los trastornos de conducta, las conductas autolíticas e intentos de suicidio y las crisis de ansiedad.

Los servicios psiquiátricos de urgencias proporcionan un acceso rápido a la evaluación psiquiátrica y tratamiento a corto plazo. Los profesionales que atienden a estos pacientes constituyen un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería especializado en salud mental, auxiliares y, en ocasiones, trabajadores sociales). El abordaje y el manejo del paciente en crisis deben llevarse a cabo en un espacio adecuado y tranquilo, priorizando la atención en la seguridad del paciente y del personal sanitario. Una vez atendido el paciente, será imprescindible diseñar y plantear el seguimiento (ambulatorio o en régimen de hospitalización parcial o total).

Epidemiología

No disponemos de estadísticas claras sobre el impacto real de las urgencias psiquiátricas en la población pediátrica. Se ha estimado que la tasa de prevalencia mundial de urgencias psiquiátricas en la población adulta y en hospitales generales es de un 1-10%. Algún estudio supone que el impacto real de las urgencias psiquiátricas en la población infantil es de un 1% del total de urgencias atendidas, destacando que se estima que un 25-50% de las urgencias pediátricas presenta un trasfondo emocional.

Modelo de abordaje en urgencias

El procedimiento a seguir en el abordaje de las urgencias psiquiátricas se muestra en la figura 1. La atención psiquiátrica en urgencias debe ser inmediata, intensiva y puntual, aunque de duración suficiente para garantizar la seguridad del paciente. La tensión en el servicio de urgencias suele ser alta, por lo que el equipo multidisciplinario debe ser suficientemente numeroso y equilibrado (similar proporción de mujeres y hombres), y estar formado en el manejo de este tipo de situaciones (plan de actuación en urgencias psiquiátricas y técnicas de comunicación).

 

Evaluación del paciente psiquiátrico en urgencias

La evaluación en urgencias debe realizarse de la forma más rápida posible. Tiene como objetivo principal llevar a cabo una adecuada valoración del paciente en crisis con la finalidad de establecer una aproximación diagnóstica inicial, identificar los factores precipitantes (personales, interpersonales y/o situacionales) y las necesidades inmediatas para la estabilización del síndrome, garantizando la mejor calidad asistencial para el paciente.

En la atención a las urgencias psiquiátricas se debe intentar recoger la información de la historia clínica de una forma más rápida y estructurada que en la atención a urgencias no psiquiátricas, debido a la complejidad y la intensidad de la manifestación de síntomas y al posible riesgo de daño del paciente u otras personas. La evaluación debe ser completada en una sola sesión y en un tiempo limitado. El setting inicial para la exploración del paciente debería escogerse maximizando la seguridad del paciente y del profesional. Se recomienda no visitar al paciente a solas y asegurarse de que el box de urgencias disponga de las siguientes medidas de seguridad:

• Camilla anclada al suelo.
• Al menos 2 puertas (una situada detrás del personal facultativo).
• Apertura de las puertas hacia fuera.
• Disponer de timbre-botón de alarma y activación de código de contención.
• Depósito de medicamentos bajo llave.
• Espacio sin objetos potencialmente peligrosos.

Se recomienda abordar la situación desde una forma racional, congruente, respetuosa, con aceptación incondicional y empática. Estas actitudes son vitales para establecer una buena alianza terapéutica y dar un primer paso hacia el abordaje y tratamiento eficaz.

En todos los casos, en primer lugar, es necesario descartar la existencia de un problema orgánico o patología física que justifique los síntomas que presenta el paciente. Por este motivo, es importante realizar siempre una exploración física y, en los casos que se considere oportuno, llevar a cabo pruebas complementarias. Existen algunas características sugerentes de organicidad, como las siguientes: presencia de enfermedad médica o lesiones intercurrentes, comienzo reciente o brusco; sin historia previa de trastorno mental, sintomatología psiquiátrica atípica, alteraciones perceptivas no auditivas, alteraciones de la conciencia, síntomas neurológicos y/o trastornos del movimiento, marcha o lenguaje.

Durante la evaluación psiquiátrica urgente es importante obtener el motivo de consulta de cada informante; desarrollar, siempre que sea posible, una alianza terapéutica entre todos los implicados, y recoger todos los elementos que conforman la historia clínica (anamnesis, antecedentes personales médicos y psiquiátricos, antecedentes familiares, historia de la enfermedad actual), profundizando en la secuencia de presentación de los síntomas y tratamiento previo si procede.

En la exploración psicopatológica del niño y el adolescente en urgencias deben valorarse los siguientes aspectos:

• Apariencia.
• Actitud y grado de colaboración.
• Nivel de conciencia.
• Lenguaje y habla.
• Lenguaje no verbal.
• Nivel cognitivo (intelectual).
• Alteraciones del pensamiento.
• Alteraciones de la percepción.
• Criterio de realidad y capacidad de juicio.
• Control de impulsos.
• Signos de auto/heteroagresividad.
• Psicomotricidad.
• Ritmos biológicos: apetito, sueño, sexualidad.

Una vez atendida la urgencia psiquiátrica (evaluación y orientación diagnóstica), hay que determinar el tratamiento posterior, valorando la mejor opción para el paciente y la familia: ingreso hospitalario, remitir al paciente al centro de salud mental de zona (hospital de día, seguimiento ambulatorio) o a su médico de atención primaria.

Al realizar el alta habrá que tener en cuenta varios aspectos:

• Destino (cómo, dónde y con quién se va; dónde se va a realizar el seguimiento).
• Recomendaciones y conductas por parte del paciente y acompañantes.
• Tratamiento psicofarmacológico administrado y pauta de medicación.

Principales síndromes en la urgencia psiquiátrica

Agitación psicomotriz

La agitación psicomotriz se define como un estado de excitación mental (ansiedad, cólera, pánico, euforia, impulsividad) acompañado de hiperactividad motora. Puede ser una manifestación de diferentes condiciones subyacentes, aparecer debido a una enfermedad orgánica (alteraciones neurológicas o metabólicas, consumo de tóxicos) o a partir de la manifestación de varios trastornos psiquiátricos (trastornos generalizados del desarrollo, retraso mental, trastorno de conducta, trastorno oposicionista, trastorno bipolar, trastorno psicótico, trastornos de personalidad, trastorno secundario al abuso de sustancias), y/o debido a una causa reactiva (estrés postraumático o abuso sexual).

Abordaje de la agitación psicomotriz

Lo más frecuente es que el paciente agitado acuda acompañado por los servicios de emergencias o por la policía, es decir, la mayoría de las veces se trata de un menor que acude en contra de su voluntad y con una baja o nula conciencia de enfermedad y, por tanto, muestra poca colaboración. Este tipo de cuadros obliga a los servicios de urgencias a actuar de forma inmediata, en ocasiones con escasa información de lo que le pasa al paciente y poniendo en marcha las medidas de seguridad adecuadas. Ante un cuadro de agitación, el paciente puede realizar actos imprevisibles y, en ocasiones, violentos y agresivos. El objetivo principal en el tratamiento de estos cuadros es garantizar la seguridad tanto del personal sanitario como del paciente y su familia. Se recomienda seguir el protocolo de manejo de episodios de agitación (figura 2):

 

Medidas ambientales

La entrevista deberá realizarse en un lugar tranquilo y seguro, sin objetos potencialmente peligrosos. Deberemos valorar si la presencia de los familiares durante la entrevista es un elemento facilitador o no de la crisis de agitación, y actuar en consecuencia.

Contención verbal

Su objetivo principal es calmar, relajar, escuchar y facilitar que el paciente se exprese. Es importante hablar al paciente de una forma amable, calmada, segura, con un tono de voz suave y manteniendo el contacto visual, sin ser éste prolongado y excesivo. Debemos mostrar interés por su problema utilizando expresiones de ayuda, apoyo y entendimiento. Deben dejarse los prejuicios a un lado y evitar situarse por encima del paciente, ya que puede ser interpretado como una provocación. Sin embargo, es importante poner límites firmes a la conducta, pero sin mostrarse hostil o amenazante, evitando palabras de ira o de frustración.

Contención física

Sólo debe realizarse tras descartar otras posibles intervenciones menos traumáticas (físicas y psicológicas). Habitualmente, la contención física se asocia a la contención farmacológica. Hay que tener en cuenta que se trata de un tratamiento y, por tanto, debe estar indicado por un facultativo y anotado en la historia clínica. Hay que recordar que para inmovilizar a un paciente generalmente se recomienda la presencia de 5 personas (1 por cada extremidad y otra para la cabeza); se debe contener al paciente en decúbito supino sin forzar las articulaciones. Siempre que sea posible, debe informarse al paciente y a la familia de la medida que se va a realizar y de los motivos de esa actuación. Esta explicación favorece en muchas ocasiones la colaboración del paciente en la contención. Tras tomar la decisión de realizar la sujeción mecánica, no se recomienda el intercambio verbal con el paciente, ya que podría acarrear una mayor discusión y violencia. La sujeción puede ser total (de los 4 miembros y el tórax) o parcial (2 miembros alternos). Se recomienda que mientras dure la contención el personal de enfermería observe al paciente cada 15 minutos para controlar sus constantes vitales, higiene, hidratación y alimentación; además, el médico realizará una revaluación, al menos, cada 2 horas.

Contención farmacológica

Los pacientes con un cuadro clínico de agitación suelen beneficiarse de la administración de medicación sedativa para reducir su agudización. La elección de los fármacos dependerá de la patología basal. En los pacientes con trastornos psicóticos se aconsejan los antipsicóticos (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina, olanzapina), y para el abordaje de la agitación no psicótica las benzodiacepinas serán el fármaco de elección (diazepam, lorazepam, clorazepato dipotásico) (tabla 1). La vía de administración (oral o parenteral) se elegirá en función de la intensidad de los síntomas, el grado de cooperación del paciente y la necesidad de una sedación rápida o lenta. Se descarta la administración i.v., ya que en este tipo de pacientes es prácticamente inviable.

 

Una evaluación sistemática del episodio de agitación ayudará a realizar un diagnóstico preciso y adecuado (figura 3).

 

Ansiedad

La ansiedad es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias; se estima una prevalencia del 9-15%. Se puede presentar como entidad aislada, junto con una enfermedad médica o comórbida a otro trastorno. Por este motivo, es fundamental identificar la etiología del cuadro de ansiedad, averiguando si es secundario a una patología psiquiátrica u orgánica, si responde a algún desencadenante o si se trata de un trastorno primario de ansiedad.

El principal síndrome de ansiedad en urgencias es la crisis de angustia. Consiste en breves e intensos episodios de aparición espontánea de ansiedad de unos 30 minutos de duración. La manifestación clínica de la ansiedad se observa a partir de síntomas físicos (palpitaciones, taquicardia, sudoración, palidez, temblores, disnea, sensación de ahogo, opresión o dolor torácico, náuseas, mareo) y psíquicos (desrealización, despersonalización, miedo a perder el control o a volverse loco, sensación de muerte inminente). En general, se dan en individuos previamente sanos, y la primera crisis es espontánea. Por ello, es necesario realizar una exploración física completa y pruebas complementarias que incluyan un electroencefalograma (EEG), una analítica completa y una valoración de tóxicos en orina.

La labor inicial en el abordaje de la sintomatología ansiosa es valorar hasta qué punto el grado de ansiedad que muestra el paciente es acorde con la magnitud del estímulo, o bien resulta desproporcionada, en duración o intensidad, lo que implica un intenso malestar subjetivo o una reducción significativa del funcionamiento psicosocial del niño y su familia. La valoración en urgencias incluiría los siguientes pasos:

1. Descartar una patología orgánica (neurológica, cardiovascular, endocrina, autoinmune o por intoxicaciones).
2. Identificar los trastornos específicos.
3. Tratamiento:
• Psicoeducación sobre la ansiedad y su tratamiento.
• Técnicas de respiración y relajación. Si el paciente hiperventila y hay parestesias, se recomienda respirar en una bolsa.
4. Tratamiento farmacológico: las benzodiacepinas de vida media corta (diazepam, alprazolam y clorazepato) estarían indicadas para la fase aguda.

Comportamientos autolíticos

Se estima que un 15% de las urgencias psiquiátricas en la población adulta se producen por conductas autolíticas o intentos de suicidio, y representan la décima causa de muerte en el mundo y la segunda causa entre los menores de 15-18 años. Un 2% de los pacientes fallece tras la tentativa. Se han observado más intentos de suicidio en mujeres, pero más suicidios consumados en hombres. Es más común en primavera y verano que en otoño e invierno. Aproximadamente el 80% de las personas que se suicidan han declarado previamente su intención de hacerlo, y un 30-40% de las víctimas de suicidio realizó al menos una tentativa previa antes de consumar el acto. Sin embargo, aproximadamente en el 30% de las tentativas, el primer contacto con un servicio de salud mental se produce en el box de urgencias. El 90% de las tentativas ocurren tras sobredosis farmacológicas, y las formas de suicidio consumado más habituales en nuestro medio suelen ser por ahorcamiento, precipitación y ahogamiento.

En niños con discapacidad intelectual y trastornos del espectro autista, los comportamientos autodestructivos se expresan generalmente en forma de estereotipias motoras, con movimientos rítmicos de ida y vuelta, o mediante conductas autoagresivas (morderse los labios, las manos y los brazos). En niños y adolescentes inestables emocionalmente, con rasgos de personalidad límite o con un trastorno de control de impulsos, la conducta autodestructiva suele manifestarse a menudo mediante cortes. La mayoría de estos pacientes presenta una disminución de la sensibilidad al dolor.

Pautas de intervención

En el servicio de urgencias, todos los casos de tentativa suicida deben recibir atención médica inmediata (diagnóstico y tratamiento del trastorno mental subyacente). En un primer momento en urgencias es difícil determinar si el intento autolítico fue un «grito de ayuda» o un acto de agresión contra uno mismo con una clara intención.

Durante la evaluación del riesgo suicida se deben valorar tres aspectos fundamentales:

• Factores de riesgo del individuo: diagnóstico de trastorno mental, historia de intentos previos, problemas en las relaciones sociales, problemas en el entorno familiar y escolar, consumo de tóxicos, experiencias traumáticas, enfermedad física que deteriora gravemente la calidad de vida.
• Gravedad de los intentos suicidas previos (si existen): peligrosidad del método escogido, conocimientos del paciente sobre la efectividad del método, planificación del intento, finalidad del acto suicida, probabilidad de ser descubierto por alguien antes de morir, sensación de alivio tras haber sido salvado, concepto y explicación del paciente sobre la muerte, y variación de las circunstancias personales, familiares y sociales que impulsaron al paciente a realizar el acto.
• Grado de elaboración de la idea suicida: ¿existe un plan detallado?, ¿dispone el paciente de los medios de suicidio planeados?, ¿sabe utilizar los medios elegidos?, ¿son letales los medios escogidos?, ¿el paciente ha hecho alguna previsión para ser salvado?

Habitualmente, es complejo y difícil establecer un vínculo terapéutico óptimo con estos pacientes, y más aún en un contexto de urgencia psiquiátrica. Se recomienda evitar conductas hostiles, desafiantes o amenazantes durante la entrevista clínica. Mientras dura la exploración es necesario hablar de la problemática suicida y establecer acuerdos concretos.

El objetivo principal en la fase aguda es evaluar el riesgo suicida y la reducción sintomática de la ansiedad. En esta fase se suele prescribir medicación sedativa, como las benzodiacepinas (diazepam y lorazepam). Se recomienda no utilizar antidepresivos en urgencias, ya que pueden incrementar el riesgo de suicidio; si se requiere administrar tratamiento antidepresivo, se optará por los fármacos de baja letalidad en caso de sobredosis (inhibidores de la recaptación de serotonina). La decisión sobre la hospitalización o el seguimiento ambulatorio viene determinada por la intensidad de la intencionalidad suicida, los factores personales (antecedentes de suicidio, presencia de trastorno mental asociado) y la calidad de los factores externos (soporte familiar con compromiso para prestar vigilancia y administrar correctamente la medicación prescrita). Se recomienda el ingreso durante 24-48 horas con el objetivo de realizar una observación, evaluación y vinculación posterior al alta adecuadas. Si el riesgo es pequeño y se considera que el paciente puede volver al domicilio, siempre bajo vigilancia familiar, se establece un «contrato» con él mediante el que se compromete a buscar ayuda médica en las posibles situaciones que considere que no va a poder controlar su intencionalidad suicida. En estos casos se debe hacer un seguimiento, y el menor debe ser revaluado en un plazo máximo de 72 horas. Ante cualquier duda sobre el riesgo suicida se debe proceder al ingreso.

Abusos sexuales y malos tratos

Existen diferentes tipos de maltrato, que suelen presentarse asociados entre sí y en todos los ámbitos sociales:

• El abuso físico es toda acción no accidental por parte de los padres o tutores legales que provoca un daño físico o enfermedad al niño.
• El maltrato psicológico hace referencia a una situación crónica, en la que los responsables legales del niño le realizan acciones o privaciones que agreden su estabilidad emocional (rechazo hacia el menor, no permitir la relación social extrafamiliar, usar el miedo como forma de control, amenazar con castigos extremos o siniestros, exigirle de una forma inadecuada respecto a su edad y capacidades, darle respuestas emocionales inconsistentes, reforzar conductas antisociales).
• El bullying, o acoso escolar, se define como una forma de abuso emocional o físico que se ejerce mediante un desequilibrio de poder; se da de una forma continuada e intencionada entre iguales (estudiantes) en el entorno escolar.
• El abuso sexual se define como todas las situaciones en que el menor es forzado a participar en actividades sexuales que violan las normas sociales y legales. Son situaciones que el menor no entiende ni en las que está preparado para actuar según su desarrollo, por lo que no puede consentirlas. Estos casos siempre implican una superioridad física o psíquica por parte del agresor.

Actuación en urgencias en caso de sospecha de abuso sexual

En los casos de abusos sexuales se aconseja realizar la exploración en un lugar privado y seguro. Durante la entrevista se recomienda obtener los siguientes datos: domicilio, identidad del supuesto agresor, circunstancias y lugar del abuso, actos sexuales particulares y uso de violencia física. También se valorarán los síntomas físicos y conductuales posteriores al incidente. Un relato detallado de un niño sobre un encuentro sexual se debe creer, considerándose verídico si es menor de 4 años, y en mayores de esta edad si el relato y la explicación resultan adecuados para su desarrollo y conocimientos. Durante la entrevista clínica se debe resaltar la mala acción del agresor, así como respetar siempre la decisión del niño de no hablar sobre el abuso. Es importante no realizar nunca las preguntas de forma directa y/o inductora; se recomienda el uso de otros canales de expresión en el niño, como el juego o el dibujo. En todos los casos debe recogerse en la historia clínica el relato literal del menor.

Generalmente, la visita a urgencias se produce debido a síntomas o lesiones causadas por el abuso. No siempre es necesaria la exploración física en urgencias; sólo si la última agresión tuvo lugar en las 72 horas previas, si los síntomas recientes hacen sospechar un abuso, si se debe proteger de forma urgente al menor y/o si éste debe recibir tratamiento médico o psicológico de forma urgente. En caso contrario, se recomienda realizar la exploración de forma preferente en unidades especializadas en la valoración de estos casos.

Habitualmente, aparte de los hallazgos físicos que pueda presentar el menor, se observan también determinados comportamientos inapropiados (una curiosidad sexual exagerada, acercamiento físico al adulto con connotaciones sexuales y un conocimiento sobre el comportamiento sexual no apropiado a su edad). En los casos de abuso son frecuentes también los síntomas ansiosos-depresivos, la disminución del rendimiento académico que no se explica por las capacidades del niño, las alteraciones de la conducta, la alteración en el ritmo sueño-vigilia, los cambios en la ingesta o la enuresis secundaria, entre otros signos.

Respecto a los aspectos legales que hay que tener en cuenta en estos casos, cabe destacar que todo profesional sanitario tiene la obligación legal de comunicar cualquier tipo de sospecha fundamentada de maltrato o maltrato evidente según el art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Debe notificarse el caso a los Servicios Sociales más próximos de la zona, a la Fiscalía de Menores y al Juzgado de Guardia. Se deberá adjuntar un informe médico junto con el impreso específico. El profesional sanitario de urgencias es un colaborador de la justicia, que en ningún caso quedará vinculado como parte del proceso; no obstante, puede ser citado por el juez para declarar como testigo. En todo proceso judicial el profesional sanitario debe decir la verdad sobre las lesiones y síntomas observados, pero ello nunca implica la obligación de probar quién es el autor de los hechos.

Cabe destacar que en el caso de adolescentes, si la víctima es madura emocional e intelectualmente, prevalecerá el derecho de confidencialidad del menor, sin perjuicio de notificar la agresión sexual a las autoridades competentes.

Niño menor de 6 años

Es un hecho constatado la baja frecuencia de urgencias psiquiátricas en niños menores de 6 años. Sin embargo, merecen una atención especial debido a las peculiaridades diagnósticas y terapéuticas que presentan. Las demandas pueden dividirse en varios tipos:

• Dudas respecto a la medicación psicofarmacológica o manejo de situaciones con un diagnóstico psiquiátrico.
• Alteración psicopatológica: alteraciones del desarrollo, inquietud-hiperactividad psicomotriz, insomnio o problemas alimentarios, tristeza-inhibición, irritabilidad-llanto excesivo, conductas autolesivas o agresivas.
• Problemática en relación con la custodia (divorcio traumático).
• Negligencia, maltrato, abusos.
• Sintomatología somática de etiología psiquiátrica: cefaleas y molestias gastrointestinales.
• Dudas en torno al abordaje familiar en relación con los acontecimientos vitales traumáticos.

Pautas de intervención

Los padres, en este periodo de la infancia, son uno de los objetivos básicos de nuestra intervención. Debemos estar alerta ante las reacciones de culpa y a los mecanismos de defensa proyectivos de los padres. Es necesario establecer criterios de realidad, incidir sobre la potencialidad de cambio y la plasticidad cerebral de los niños, pero sin crear falsas expectativas. Tras realizar una orientación diagnóstica y terapéutica debemos reforzar o favorecer la vinculación del paciente con un servicio de salud mental, determinar si debe o no ingresar y derivarlo a una unidad de salud mental o a un centro de atención precoz.

Tratamiento psicofarmacológico

Benzodiacepinas

Se prescriben por un efecto ansiolítico, hipnótico, anticonvulsionante y relajante muscular. Hay que tener presente que las benzodiacepinas producen con mayor frecuencia reacciones paradójicas (agitación y excitación) en niños más pequeños (tabla 2).

 

Neurolépticos

Se prescriben para tratar la sintomatología que implique una grave disrupción: agitación, autolesiones o cuadros de ansiedad que no responden ni a la contención verbal ni a las benzodiacepinas. Existen también estudios que refieren su uso favorable en la mejoría de la sintomatología característica del trastorno del espectro autista. Se prefiere el uso de antipsicóticos de segunda generación como primera elección debido a la menor presencia de efectos secundarios y a un mejor perfil terapéutico frente a los antipsicóticos de primera generación (tabla 3).

 

Los fármacos antiepilépticos pueden mejorar las alteraciones de conducta en niños con o sin un EEG alterado. Pueden combinarse con neurolépticos en casos de alteración de conducta que no responden adecuadamente a los neurolépticos solos. Se suele administrar ácido valproico en dosis de 10-30 mg/kg/día.

Los fármacos antihistamínicos se utilizan por sus efectos sedantes e hipnóticos. Se administra difenhidramina (5 mg/kg/día v.o.) o hidroxicina (2 mg/kg/día v.o.).

En los niños menores de 6 años no se recomienda el uso de estimulantes, y apenas es necesario prescribirlos en urgencias. Tampoco es frecuente que se prescriban antidepresivos en urgencias, ya que suele preferirse el tratamiento sintomático de la ansiedad o la alteración de la conducta con fármacos de tipo sedante.

Criterios de ingreso hospitalario en un servicio de psiquiatría y psicología infantojuvenil

Es difícil dar una pauta general sobre el tipo de trastornos psiquiátricos y pacientes que, una vez evaluados, deberían ingresar en una unidad psiquiátrica hospitalaria. Existen distintas variables y factores que pueden condicionar el ingreso, como la capacidad de contención familiar y soporte social, la posibilidad de seguimiento ambulatorio, junto con la presión asistencial y el grado de ocupación de las unidades de hospitalización. Se estima que al menos el 25% de las urgencias psiquiátricas de niños y adolescentes finaliza con la hospitalización psiquiátrica del menor. Sin duda alguna, el ingreso debe ser el mejor tratamiento posible para el menor en ese momento, por no existir otra alternativa extrahospitalaria que ofrezca el mismo beneficio. De forma general, los criterios de ingreso son los siguientes:

• Tentativas de suicidio en trastornos psicóticos o afectivos.
• Tentativas de suicidio de moderada-alta letalidad.
• Primer episodio psicótico.
• Descompensación psicótica aguda.
• Descompensaciones de pacientes con trastorno del espectro autista.
• Episodio maniaco.
• Trastorno obsesivo-compulsivo moderado-grave.
• Trastornos de la conducta alimentaria, en presencia de los siguientes factores:
• Índice de masa corporal <16,5.
• Alteración analítica asociada.
• Negativa a la ingesta de sólidos y líquidos.
• Bradicardia.
• Descompensación de enfermedad somática.
• Trastorno afectivo moderado-grave.
• Pacientes con discapacidad intelectual y patología psiquiátrica aguda.
• Trastornos de conducta con otro trastorno psiquiátrico asociado.
• Patología dual.

Bibliografía

Alda JA, Ferreria E, Hernández I, Gabaldon S. Urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes. En: Soutullo C, coord. Psicofarmacología pediátrica: seguridad y eficacia. Madrid: Springer, 2013; 251-267.

Baren JM, Mace SE, Hendry PL, Dietrich AM, Goldman RD, Warden CR. Emergency department evaluation and treatment of children with mental health disorders. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(7): 485-498.

Baren JM, Mace SE, Hendry PL. Special situations: child maltreatment, violence and response to disasters. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(8): 569-577.

Carubia B, Becker A, Levine BH. Child psychiatric emergencies: updates on trends, clinical care, and practice challenges. Curr Psychiatry Rep. 2016; 18(4): 41.

Di Lorenzo R, Cimino N, Di Pietro E, Pollutri G, Neviani V, Ferri P. A 5-year retrospective study of demographic, anamnestic, and clinical factors related to psychiatric hospitalizations of adolescent patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016; 12: 191-201.

Dolan MA, Fein JA; Committee on Pediatric Emergency Medicine. Pediatric and adolescent mental health emergencies in the emergency medical services system. Pediatrics. 2011; 127(5): e1.356-1.366.

Gerson R, Havens J, Marr M, Storfer-Isser A, Lee M, Rojas C, et al. Utilization patterns at a specialized children’s comprehensive psychiatric emergency program. Psychiatr Serv. 2017; 68(11): 1.104-1.111.

Lofchy J, Boyles P, Delwo J. Emergency psychiatry: clinical and training approaches. Can J Psychiatr. 2015; 60(6): 1-7.

Nager AL, Pham PK, Grajower DN, Gold JI. Mental health screening among adolescents and young adults in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2015; 10: 1-5.

O’Mara R, Hill RM, Cunningham RM, King CA. Adolescent and parent attitudes toward screening for suicide risk and mental health problems in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2012; 28(7): 626-632.

Porter M, Gracia R, Oliva JC, García-Parés G, Cobo J. Mental health emergencies in paediatric services: characteristics, diagnostic stability and gender differences. Act Esp Psiquiatr. 2016; 44(6): 203-211.

MÓDULO 8

Tema 16. Enfermedad crónica y transición del cuidado del pediatra al médico de adultos

A. Gago Ageitos, J.L. Iglesias Diz

Resumen

La prevalencia de las enfermedades crónicas en adolescentes, entendidas como aquellas que limitan el adecuado funcionamiento y requieren largos periodos de cuidado y supervisión, se sitúa en torno a un 7-10%. Los avances en el diagnóstico y tratamiento han hecho que enfermedades antes mortales en la infancia tengan hoy una mejor supervivencia y lleguen a la adolescencia. Si bien hay particularidades propias de cada enfermedad crónica, también hay aspectos comunes de las enfermedades crónicas para el adolescente que las sufre y sus familias. La adolescencia normal es un tiempo de rápido crecimiento y cambios fisiológicos, pero también un periodo en que ocurre un proceso singular de búsqueda de identidad personal y de socialización. Este periodo puede verse amenazado por el impacto de la enfermedad crónica; sin embargo, el desafío de adaptarse a la enfermedad crónica puede ofrecer una oportunidad excelente para dominar habilidades muy importantes, como la regulación emocional y la resolución de problemas. El propósito de este capítulo es revisar el impacto de la enfermedad crónica en el proceso biopsicosocial de la adolescencia y minimizar las reacciones cognitivas y emocionales negativas para facilitar la mejor adaptación individual y social del paciente.

---

Introducción

La enfermedad crónica (EC) es persistente en el tiempo y condiciona el desarrollo normal del niño o adolescente, altera su relación social y en ocasiones produce incapacidad, tanto física como psíquica¹.

Las EC representan un porcentaje importante en la patología del niño y el adolescente. Aunque la mayoría de ellas no producen una incapacidad notable, el mero hecho de depender de un control médico y de algún tipo de medicación, o la limitación en las actividades con incidencias intercurrentes, pérdidas de horas lectivas, ingresos, etc., suele afectar a la vida cotidiana del adolescente, que puede percibir la limitación como una incapacidad para estar a la altura de sus pares. Además, supone para la familia una preocupación persistente que provoca disrupciones en el trabajo de los padres, gastos adicionales y preocupación por el futuro.

En las EC debemos considerar distintos aspectos que configuran el grado de limitación global, sobre los que tenemos que intervenir de distinto modo²:

• La enfermedad propiamente dicha, con sus características sintomáticas, su gravedad y su pronóstico, que puede producir diversos déficits (temporales o irreversibles, congénitos o adquiridos): desde una dificultad mínima hasta graves incapacidades motoras, cognitivas o psicológicas, debidas al dolor o a la evolución con recaídas. La deficiencia puede ser física, psíquica, sensorial, intelectual o mental.
• La limitación funcional es lo que se denomina «discapacidad», y puede ser de movilidad o desplazamiento, de relación o conducta y de comunicación.
• El impacto social de la discapacidad es lo que se denomina «minusvalía», y se refiere a la situación de desventaja en que se encuentra el adolescente en la sociedad en la que vive.

Además de una visión biomédica basada en los aspectos negativos (síntomas, efectos adversos, cronicidad, tratamiento), que desde luego hay que abordar con rigor, se exige una concepción positiva, impulsando los aspectos personales y estimulando el autoconcepto y la autoestima, la resiliencia y las competencias individuales, para poder superar mejor el hándicap que supone la presencia de la enfermedad crónica^3,4.

Epidemiología

Mientras que en el adulto la mayor parte de las EC son conocidas y tienen un diagnóstico y un tratamiento bien establecidos, los niños y adolescentes presentan un gran número de EC poco conocidas (enfermedades raras [ER]), que afectan también a un reducido número de personas, cuyo pronóstico es grave en muchos casos. Esto supone un problema adicional para el pediatra, que no puede conocer el curso y tratamiento de estas enfermedades con la misma solidez que el de las enfermedades comunes. Además, se agregan las dificultades para tratar a estos pacientes y aconsejar a unas familias que se sienten perplejas ante la complejidad de estos padecimientos.

Entre el 7 y el 10% de la población juvenil está afectada por una EC. El asma y las enfermedades alérgicas son las más frecuentes, y les siguen determinadas patologías neurológicas, neurosensoriales, la epilepsia y la parálisis cerebral. Otras pertenecen a la esfera psiquiátrica (trastorno por déficit de atención o trastornos de la conducta alimentaria) o nutricional (obesidad). Más del 60% de las incapacidades son motoras y un 40% de éstas son permanentes. Aproximadamente un 2% de la población menor de 16 años padece cierto grado de limitación en sus actividades diarias. Otros estudios recogen cifras del 10-20% para las EC en la adolescencia⁵. Si se suman otros tipos de enfermedades frecuentes, como alergias, alteraciones oculares y auditivas, etc., la cifra puede llegar al 30%⁵.

Clínica

La EC afecta a cada paciente de una manera específica, según el tipo de enfermedad, con su sintomatología característica y distinta gravedad, y a todos los pacientes de una manera común, con la repercusión biopsicosocial de la propia cronicidad.

La EC grave, que afecta a un 2% aproximadamente de esta población, supone casi un 30% del gasto sanitario; sin embargo, el peso del cuidado recae sobre todo en la esfera familiar, produciendo una sobrecarga que repercute en su propia dinámica y en su economía.

Los pacientes crónicos suelen requerir la atención de numerosos especialistas, como endocrinólogos, neurólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y personal de enfermería, lo que tiene un gran valor para establecer el tratamiento adecuado, pero también tiene el inconveniente de los múltiples mensajes, los controles excesivos y la pérdida de horas lectivas para el paciente, que repercuten en su propia salud y generan confusión y gasto en las familias. Es necesario que el pediatra y, más tarde, el médico de familia tomen las riendas del problema y ayuden a optimizar los recursos de que se dispone para mejorar la situación. En ocasiones, las enfermedades pertenecen al grupo de las ER, que, debido a su baja frecuencia, son poco conocidas por los profesionales y exigen un gran esfuerzo para las familias, que se encuentran con las limitaciones y la falta de recursos del sistema para abordar estas patologías.

Cada enfermedad tiene un curso que puede ser estable o intermitente, persistente o en brotes, con periodos de salud normal, por lo que es necesario que el paciente tenga una información clara sobre su enfermedad que refuerce sus conocimientos para lograr una mayor autoeficacia. Ello le permitirá obtener una posición adaptada a la vida social, más importante incluso que el apoyo social, para conseguir una mejor calidad de vida.

Durante la adolescencia, los cambios físicos y psicológicos propios del desarrollo puberal y pospuberal se suman a los problemas derivados de la EC. Durante la niñez, el cuidado de los padres parece ser suficiente, pero en la nueva etapa el joven se replantea su vida en sociedad, puede sentirse marginado por sus pares, enfadado por sus discapacidades, inhibido ante las relaciones de pareja o frustrado por sus dificultades, e incluso puede surgir un proceso de rebeldía o trastornos psiquiátricos graves, que se comentarán más adelante. La EC puede influir, de manera y en grado distintos, en la propia maduración adolescente, en la forja de la independencia contra la dependencia de los padres coartada por la discapacidad, la dificultad de relación o el miedo a no estar a la altura de sus pares, hecho crucial en la socialización del adolescente; en la asunción de los cambios biológicos, la figura, el modelo corporal y la participación en igualdad en la actividad física y, por último, en la maduración y creación de la propia identidad como individuo, con la asunción de las propias responsabilidades como persona y la consolidación de las aspiraciones profesionales, culturales, éticas y sociales propias del individuo adulto.

La EC, por definición, está omnipresente y puede presentar episodios recurrentes o un agravamiento en su evolución, lo cual condiciona la vida del adolescente, con frecuentes ingresos, realización de pruebas y técnicas a veces dolorosas o molestas. El pediatra y el médico de familia deben tratar de informar lo más claramente posible sobre la propia enfermedad, el pronóstico y su curso probable, así como reforzar de la misma manera el papel de la familia, que, a la postre, va a ser el primer «cuidador» del paciente, cuya salud también depende de la salud del cuidador. El fortalecimiento del autoconcepto, la autoestima, la autonomía y la resiliencia aportará una base sólida para evitar o atenuar las repercusiones negativas de la EC en el niño o adolescente⁶.

Comorbilidad psiquiátrica en el adolescente con una enfermedad crónica

Los niños y adolescentes con una EC presentan más problemas emocionales y conductuales⁷. El riesgo de padecer estos problemas depende de múltiples factores, entre ellos las características de personalidad del paciente, el tipo de EC, el apoyo familiar y social⁸, así como el adecuado abordaje de los profesionales del ámbito sanitario y educativo⁹. Se considera que la detección de los problemas psicosociales no siempre es fácil⁸ y que la patología psiquiátrica en los adolescentes con una EC dobla, al menos, la de los adolescentes sin ella, aunque hay mucha variabilidad en esta cifra.

Los adolescentes con EC pueden padecer cualquier trastorno psiquiátrico, entre los cuales son muy frecuentes los trastornos de la conducta alimentaria, depresivos, somatomorfos, de ansiedad y de conducta, con o sin abuso de sustancias.

Los trastornos de la percepción corporal y los trastornos alimentarios son habituales en los adolescentes con EC, debido al deseo de controlar una imagen corporal alterada por la enfermedad. Se ha descrito que la obesidad infantil se asocia a otros trastornos de la conducta alimentaria, como la bulimia, la anorexia y el trastorno por atracón, aunque se han encontrado similitudes neurobiológicas en todos estos trastornos.

Los trastornos ansiosos de tipo obsesivo pueden desarrollarse en pacientes que requieren medidas higiénicas o dietéticas estrictas, como los diabéticos, los celiacos o los pacientes con una enfermedad inflamatoria intestinal.

Los cuadros somatomorfos se caracterizan por presentar síntomas parecidos a los de la EC, pero expresan un malestar emocional¹⁰. No son simulados y afectan muchas veces a los pacientes con dificultades para verbalizar el malestar psíquico¹⁰. Así, es habitual que los epilépticos presenten seudoconvulsiones, la amplificación de la sensación dolorosa en cuadros crónicos que cursan con dolor o el síndrome de fatiga crónica tras cuadros infecciosos complicados.

Reacciones psicológicas normales ante la enfermedad

Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y negado para esta población¹¹. Cuando las enfermedades no son congénitas y su diagnóstico se establece por primera vez en torno a la adolescencia, el individuo experimenta una serie de reacciones emocionales normales ante la enfermedad que el médico debe considerar. Frecuentemente aparecen reacciones de ansiedad, miedo a lo desconocido, así como al dolor, a la destrucción del cuerpo, a la pérdida de autonomía y a la muerte.

Como médicos, no debemos temer nunca preguntar sobre el miedo a la muerte o el deseo de morir; debemos indagar sobre las angustias y formular preguntas de manera empática. Preguntar sobre la muerte, el miedo o el deseo de morir nunca induce a una conducta suicida, y puede ayudarnos a entender si la reacción del enfermo es fisiológica o no. Siempre hay que recordar «las 6D»¹² que están en la preocupación de todo enfermo:

• Death (muerte).
• Dependency (dependencia).
• Disfigurement (deformación).
• Disability (incapacidad).
• Disruption (ruptura de vínculos relacionales).
• Discomfort (molestias).

Asimismo, entre las estrategias de afrontamiento frecuentes que podemos observar en nuestros pacientes se encuentran las siguientes: negación (de la enfermedad), regresión (el individuo pasa a un estadio de desarrollo anterior, volviéndose más dependiente), compensación (buscar contrarrestar los déficits con la estimulación de otras cualidades positivas o negativas), racionalización (discurso de justificación, que puede ser positivo si ayuda a tomar conciencia, o negativo si frena en la consecución de objetivos) y sublimación (una estrategia de afrontamiento normalmente madura en que el individuo convierte el déficit en una ganancia socialmente aceptable; p. ej., el conocimiento sobre la enfermedad lo lleva a querer investigar sobre una cura, ser médico o ayudar a otros en esas circunstancias)¹³. Podemos encontrar también reacciones de actuación o conductuales (predominan la rabia y la hostilidad), y además de aislamiento, inhibición y sumisión¹⁴ (tabla 1).

 

Prevención de la patología psiquiátrica en adolescentes con una enfermedad crónica

La prevención de la patología psiquiátrica tiene que ver con una buena psicoeducación e información sobre la enfermedad, el apoyo adecuado a los pacientes y sus familias, y la normalización máxima posible de la actividad escolar y relacional del adolescente:

• Información al adolescente y sus familias:
• Adecuada: acorde al grado de desarrollo psíquico; utilizar un lenguaje habitual y conocido; limitada a pocos conceptos a la vez; apoyada en aspectos de recuperación o positivos; dar la oportunidad de hablar y preguntar.
• Coherente: explicativa de los comentarios y hechos percibidos; explicativa de sensaciones y síntomas.
• Gradual: acorde a la tolerancia del niño en cada momento; interrumpirla cuando despierta una ansiedad excesiva; limitada.
• Continua: repetirla o ampliarla; explicar los resultados de estudios realizados; reconsiderarla cuando se presenten cambios de conducta vinculados a rechazos o complicaciones terapéuticas.
• Detección de miembros de la familia susceptibles de sufrimiento psicológico; apoyar y entender a los padres, así como a los hermanos (también en el proceso de desarrollo pueden presentar un gran sufrimiento psíquico; son frecuentes los celos, la ansiedad, la vivencia de abandono y la culpa).
• Apoyo emocional al paciente y su familia, abriendo espacios de expresión, mentalización, comprensión y elaboración con un discurso de esperanza. Los grupos de apoyo y asociaciones para el paciente y sus familias pueden tener un papel importante en la socialización y el apoyo emocional que ofrece el grupo.
• Mejorar la adherencia al tratamiento¹:
• Ver al adolescente a solas y discutir con él los aspectos terapéuticos.
• Explorar lo que el adolescente sabe de la enfermedad y corregir malentendidos.
• Informar sobre la enfermedad y su tratamiento de manera adecuada, repetida y progresiva.
• Adaptar el tratamiento a las rutinas del paciente.
• Establecer rutinas en la toma de medicación.
• Fomentar la adaptación escolar y la socialización.

Se han realizado estudios que aseguran que la pérdida escolar se debe más a los aspectos psíquicos que a los aspectos médicos¹⁶. Debe existir una comunicación entre el personal sanitario y educativo intrahospitalario y los profesionales educativos de colegios e institutos. El profesorado debe asesorar y ayudar al alumnado fomentando la integración del adolescente enfermo.

Los beneficios de la escolarización no sólo tienen que ver con los aspectos del aprendizaje y la formación, sino también con una mejor socialización, normalización vital, distracción, esperanza de recuperación y mejora de la autonomía.

Factores de riesgo para padecer complicaciones psiquiátricas en los adolescentes con una enfermedad crónica

• En relación con la enfermedad: larga evolución, secuelas físicas, hospitalizaciones prolongadas, uso de fármacos que pueden producir depresión, ansiedad y alteraciones de conducta (corticoides, antivirales, antihipertensivos, bloqueadores beta, estimulantes beta…).
• En relación con el individuo: patología psiquiátrica previa, trastorno de la personalidad o rasgos de la personalidad de marcada evitación, dependencia, ansiedad o histrionismo.
• En relación con la familia: padres con enfermedad psiquiátrica o médica graves, familias monoparentales y/o sin apoyo familiar, bajo nivel educativo.

Cuándo se debe realizar una interconsulta al servicio de psiquiatría

Ante la existencia de clínica depresiva (tristeza, regresión, inhibición, aislamiento o irritabilidad prolongadas en el tiempo), ideación suicida o alteraciones de conducta (agresividad, conductas de riesgo, negación extrema…) que interfieran en el tratamiento médico.

Tratamiento de los cuadros psiquiátricos sobrevenidos en los adolescentes con una enfermedad crónica

Psicoterapia individual y familiar

Basada en crear espacios de expresión, reestructuración cognitiva (mentalización) y elaboración; fomentar áreas personales de distracción («libres de enfermedad»), favorecer la socialización y realizar psicoeducación (explicar y educar sobre la enfermedad teniendo en cuenta la situación madurativa y emocional del paciente y su familia, y estimular su participación y la resolución de dudas); enseñar técnicas de relajación y luchar contra el sedentarismo.

Psicoterapia grupal

El apoyo grupal puede facilitar tanto la toma de conciencia sobre el beneficio de los hábitos saludables y la psicoeducación sobre la enfermedad como la mejoría del ánimo, el apoyo mutuo, el altruismo, compartir y elaborar experiencias dolorosas que favorezcan la mejor adaptación.

Psicofarmacología

La psicofarmacología actual es, por lo general, una medicación segura, con pocos efectos secundarios e interacciones con otras medicaciones. Cada caso requiere un «traje a medida», teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

• Los antidepresivos pueden mejorar el ánimo y disminuir la ansiedad y la sensación dolorosa (especialmente la duloxetina, la mirtazapina, la desvenlafaxina y la venlafaxina). Debemos recordar que la paroxetina y la fluoxetina inhiben potentemente una de las isoenzimas del citocromo P450, la CYP2D6, y pueden interaccionar más fácilmente con otra medicación. La venlafaxina puede aumentar la presión arterial. La mirtazapina ha de administrarse por la noche, ayuda a la conciliación del sueño, es antiemética¹⁷ y aumenta el peso.
• Los neurolépticos o antipsicóticos pueden utilizarse tanto en cuadros confusionales como en alteraciones de la conducta en dosis bajas. Los antipsicóticos de segunda generación habitualmente producen un aumento del apetito y del peso.
• Las benzodiacepinas pueden ayudar en el tratamiento de los síntomas de ansiedad mientras no hacen efecto los antidepresivos. Pueden utilizarse para disminuir la ansiedad previa a las pruebas médicas; su papel como relajantes musculares es importante, así como su potencia para tratar el insomnio que no responde a medidas de higiene del sueño no farmacológicas.

Algunos ejemplos de enfermedades específicas

Leucemia, enfermedad oncológica

Las enfermedades oncológicas producen un gran impacto en el paciente y su familia; a pesar de la impresionante mejora en el pronóstico de estas enfermedades en las últimas décadas, siguen provocando una gran angustia. El proceso diagnóstico y el tratamiento exigen un control estricto de los pacientes, pruebas molestas e ingresos frecuentes, intervenciones quirúrgicas, radioterapia y quimioterapia. Todo ello se prolonga durante meses y genera un estado de incertidumbre («síndrome de Damocles») debido a que, a pesar de la mejora global del pronóstico, una proporción de pacientes fallece, y en otros casos pueden presentar secuelas cognitivas o alteraciones psíquicas. La ansiedad puede asociarse al dolor, a las alteraciones metabólicas y a ciertos fármacos, como los corticoides¹⁴, y pueden aparecer secuelas cognitivas por la radioterapia craneal.

Asma

Es la EC de mayor prevalencia en la infancia y, aunque en menor grado, afecta a los adolescentes. Los pacientes asmáticos disponen en la actualidad de un arsenal terapéutico excelente que ha mejorado sustancialmente su calidad de vida y, salvo en el asma grave, no suelen necesitar terapias agresivas ni ingresos frecuentes, como ocurría con anterioridad. De todos modos, los adolescentes deben ser muy meticulosos con la prevención para evitar las crisis asmáticas: mantener limpia la habitación; evitar el uso de tejidos superfluos, las mascotas y el hábito de fumar; limitar ciertos tipos de ejercicio y, desde luego, mantener sin interrupciones el tratamiento de mantenimiento y usarlo dentro de los límites establecidos por el pediatra y el alergólogo, evitando su abuso y mal uso. Estas indicaciones deben recalcarse al paciente para que el control y el tratamiento de la enfermedad sean una rutina que evite las recaídas y el empeoramiento de la función respiratoria en el futuro. Muchos adolescentes adoptan con naturalidad el tratamiento, pero otros son más reticentes a que su «enfermedad» sea conocida, y les cuesta llevar encima siempre su inhalador o tener que decir que no a determinadas actividades de sus pares nocivas para su salud. En estos casos, el pediatra o el médico de familia deben reforzar los aspectos relativos a la autonomía de sus pacientes, así como su resiliencia y su autoconcepto-autoestima. En los adolescentes jóvenes, la colaboración de los padres debe ayudar a conseguir esa mayor confianza en el propio control del asma. Los padres deben evitar «tomar el mando» de la situación, dirigir la terapia, y decidir cuándo y cómo se deben hacer las cosas, ya que de este modo el paciente nunca aprenderá a decidir por sí mismo ni se sentirá seguro.

Diabetes mellitus tipo 1

El problema más frecuente en los casos de diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1) está relacionado con la adherencia terapéutica y la aceptación de la enfermedad. El tratamiento con insulina implica el seguimiento rutinario de instrucciones que se deben cumplir para lograr un correcto control de la enfermedad. Ello implica que el paciente deberá anotar en una libreta, cada día durante toda la vida, sus controles de glucemia (que se hará él mismo pinchándose según un horario establecido), las unidades de insulina que debe inyectarse dos o más veces al día, el horario de comidas y las restricciones dietéticas puntuales. En la adolescencia estos controles estrictos pueden provocar un rechazo en el paciente, quien puede negarse a seguir los controles necesarios e incluso mentir en las anotaciones de su libreta-control. El pediatra adiestrado debe instruir al paciente adolescente, reforzar sus aspectos positivos y desdramatizar o normalizar el uso de la medicación que parece querer ocultar a los demás. La familia debe conocer también los pasos a seguir en caso de que el paciente sufra algún percance y no pueda valerse por sí mismo en esos momentos (hipoglucemia, mareos, etc.).

Enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca, en su manifestación más precoz y grave, condiciona la vida del niño, pues el gluten está presente en muchos alimentos procesados, aparte de en los cereales conocidos que lo contienen (trigo, cebada, centeno), de modo que muchos alimentos o utensilios pueden contaminarse sin que se tenga conocimiento de que contienen gluten. La mejora del etiquetado de los alimentos procesados ha cambiado esta situación, pero los niños y adolescentes deben ejercer una «labor de policía» cuando se trata de comer alimentos en lugares distintos a su domicilio, que es «el lugar seguro». El gluten puede contaminar o formar parte de alimentos o de cremas dentales; por ejemplo, los restos en un plato que haya contenido un alimento con gluten pueden provocar síntomas en el paciente con celiaquía que reutilice ese plato. Los pacientes y las familias de estos niños y adolescentes deben ser conscientes de esta situación y ser absolutamente estrictos al respecto. Si el control no es exhaustivo, el paciente tendrá recaídas frecuentes, que podrían ser graves y afectar a su desarrollo futuro. Como en los demás pacientes con EC, la solidez y la claridad de las normas, así como el refuerzo de la autonomía del paciente que asume la responsabilidad de normalizar en lo posible la convivencia con su enfermedad y desarrollar una vida plena, son las claves del éxito terapéutico. Bien es verdad que el apoyo conjunto (familiar, sanitario, escolar y social) es el marco en el que esto puede conseguirse en mayor o menor grado, como es lógico.

Fibrosis quística

Es una enfermedad autosómica recesiva, de expresión clínica variable, que afecta a la secreción glandular de órganos clave del ser humano y a la secreción bronquial (debido al aumento de la viscosidad del moco), produce una obstrucción de las vías respiratorias con infecciones frecuentes, tiene una evolución tórpida y muestra una mala respuesta al tratamiento antibiótico, con la producción de bronquiectasias progresivas e insuficiencia pulmonar grave. La enfermedad pulmonar es la causa principal del acortamiento de la vida de estos pacientes, aunque se pueden ver afectados otros órganos, como el páncreas exocrino, el hígado, el aparato genital, etc. En la actualidad el diagnóstico precoz y el progreso en el tratamiento de estos pacientes han cambiado su pronóstico, cuando tan sólo hace unas décadas la mayoría de los casos graves no llegaban a la edad adulta. La severidad del trastorno se ha relacionado con la aparición de un mayor número de alteraciones psicológicas y emocionales severas. Algunos aspectos que influyen en ello son la progresión de la enfermedad y la previsión de un acortamiento de la vida, los déficits funcionales con los que conviven los pacientes, los tratamientos largos, los ingresos por infección, etc. Es necesario priorizar estrategias positivas de afrontamiento y apoyo emocional a estos pacientes, y sin lugar a dudas, el apoyo familiar y social desempeña un papel muy importante en su bienestar.

Transición del pediatra al médico de familia

El pediatra está en la mejor disposición de mantener la atención médica del adolescente, ya que lo conoce desde pequeño, ha seguido su crecimiento y desarrollo como individuo, ha diagnosticado y tratado sus problemas, y dispone de la confianza del propio adolescente, que siente un vínculo con «su» médico. En España, la atención al adolescente se prolonga hasta los 14-16 años de edad según las diferentes comunidades autónomas. En el Plan Estratégico Nacional de la Infancia y Adolescencia se aprobó ampliar la atención hospitalaria hasta los 18 años, aunque esta adopción no se ha visto secundada por medidas prácticas para llevarla a efecto. De todos modos, en nuestro sistema de salud en algún momento la atención de estos pacientes deberá pasar al médico de familia: parece muy pronto a los 15 años, pero es poco probable que alguna vez lo haga después de los 18. Es importante en este periodo de transición preguntarle al propio adolescente si quiere seguir con el pediatra o cambiar al médico de familia. Puede que un chico de 18 años prefiera acudir al médico de familia y no al pediatra, aunque tenga una relación estupenda con él. Uno de los problemas principales de la atención al adolescente radica en la propia pediatría, ya que los pediatras no quieren atender a pacientes adolescentes porque necesitan más tiempo (del que no disponen) y una preparación específica sobre los problemas que plantean (drogas, sexualidad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos psiquiátricos, etc.).

La transición al médico de familia es un proceso que debe ir preparándose con antelación para que no sea traumática para el joven, y su objetivo es procurar una continuidad de la atención, mejorar la adherencia terapéutica y el conocimiento de la EC, para lograr una mayor independencia o autonomía del paciente y facilitar el conocimiento y la generación de confianza en el nuevo equipo médico¹⁸.

Indudablemente existen diferencias en el procedimiento asistencial entre los niños/adolescentes y los adultos que debemos conocer y solventar en la medida de lo posible para que la atención correcta no se vea alterada. Estas diferencias podrían resumirse así¹⁸: la consulta del pediatra suele estar más orientada hacia la familia, aunque no es así en la adolescencia, etapa en que se consideran los aspectos madurativos y del desarrollo; existe una mayor conexión con los servicios sociales y escolares, una mayor individualización en el tratamiento, una mayor supervisión y una actitud más paternalista. Por el contrario, la atención al adulto está enfocada al individuo, se centra más en los aspectos de salud/enfermedad, y hay un menor contacto con los servicios no sanitarios, una menor supervisión y una mayor participación del paciente en las decisiones terapéuticas.

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) diseñó un algoritmo para establecer los pasos que debían regir la transición del pediatra al médico de familia¹⁹. El Centro Nacional de Transición sintetizó en seis pasos ese proceso que resumimos:

1. Elaborar los planes de transición con el paciente y la familia, de modo que puedan colaborar en su elaboración. Iniciar el proceso sobre los 14 años de edad. Formar al personal en los procedimientos para la correcta transición.
2. Observación y seguimiento del proceso de transición, selección, observación, registro, etc.
3. Capacitación del paciente: pretende evaluar sus capacidades y prepararlo para una correcta transición.
4. Evaluación de la transición con la preparación individualizada del paciente: objetivos, informe pormenorizado, información al médico de familia y determinar el mejor momento para la transición.
5. Transición médica con toda la historia clínica e informaciones adicionales.
6. Conexión posterior con la familia y el paciente por parte del pediatra para cerrar el tránsito, y ofrecer la ayuda necesaria y el contacto con el médico de adultos.

Bibliografía

1. Yeo M, Sawyer S. Chronic illness and disability. BMJ. 2005; 330(7.493): 721-723.
2. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías. Madrid: IMSERSO, 1997.
3. Oliva Delgado A. Los activos para la promoción del desarrollo positivo del adolescente. Metamorfosis. 2015; 3: 32-47.
4. Le Blanc L, Goldsmith T, Patel D. Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2003; 50(4): 859-878.
5. Salmerón Ruiz M, Casas Rivero J, Guerrero Alzola F. Problemas de salud en la adolescencia. Patología crónica y transición. Pediatr Integral. 2017; 21(4): 245-253.
6. Iglesias Diz J, Mazaira Castro J. Enfermedad crónica. Curso de formación continuada en psiquiatría infantil. Pediatr Integral. 2001; 20-30.
7. Huff M, McClanahan K, Omar H. Chronic illness and mental health issues. En: Bell E, ed. Rural Child Health. Nova Science Publishers, 2010; 171-179.
8. Lavigne J, Faier-Routman J. Psychological adjustment to pediatric pshysical disorders: a meta-analytic review. J Pediatr Psychol. 1992; 17: 133-157.
9. Bennet DS. Depression among children with chronic medical problems: a meta-analysis. J Pediatr Psychol. 1994; 19(2): 149-169.
10. Sánchez Mascaraque P, Guerrero Alzola F. Actualización del trastorno psicosomático en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2017; 21(1): 32-38.
11. López Ibor I. Ansiedad y depresión, reacciones emocionales frente a la enfermedad. An Med Interna. 2007; 24(5).
12. Holland J, Breitbart W, Jacobsen P, Lederberg M, Loscalzo M, McCorkle R. Psycho-Oncology. Nueva York: Oxford University Press, 2010.
13. Falro D. Medical and Psychosocial Aspects of Chronic Illness and Disability, 5.ª ed. Burlington, Jones and Barlett Learning, 2014.
14. Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz M. Manual de psiquiatría del niño y del adolescente Madrid: Panamericana, 2010.
15. Suris J, Michaud P, Viner R. The adolescent with a chronic condition. Arch Dis Child. 2004; 89: 938-942.
16. Charlton A, Lacombe I, Meller S. Absence from school related to cancer and other chronic conditions. Arch Dis Child. 1991; 66: 1.217-1.222.
17. Bernal García P, Muñoz Algar M. Tratamiento farmacológico de la depresión en cáncer. Psicooncología. 2016; 13(2-3): 249-270.
18. Raiola G, Galati M, Scavone M, Talarico V, Chiarello P. La transición del cuidado al médico de familia. Adolescere. 2017; 5(2): 14-21.
19. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011; 128: 182-200.