Caso clínico

TEMA 18 Urgencias psiquiátricas en la infancia y la adolescencia J.Á. Alda Díez, A. Huguet Miguel

 

Presentación del caso

Paciente de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias acompañado de sus padres por tentativa autolítica.

Antecedentes familiares

Tío paterno con trastorno depresivo.

Antecedentes personales

No presenta antecedentes neonatales, obstétricos ni quirúrgicos de interés. Desarrollo evolutivo dentro de la normalidad. Durante la enseñanza primaria se descartó el diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Está estudiando 2.º de Bachillerato y presenta un rendimiento académico justo.

Enfermedad actual

Es hijo único y vive con los padres. El paciente describe sintomatología depresiva desde hace unos 3 meses aproximadamente, sin desencadenante aparente. Refiere estar desmotivado en el domicilio, apático, con disminución de la capacidad hedónica. Verbaliza la presencia de ideación tanática de meses de evolución, realizando una sobreingesta medicamentosa (de 20 comprimidos de bisoprolol), un gesto de elevada letalidad, escasa rescatabilidad (llama a las 5 h a la familia) y con planificación parcial.

Exploración física y entrevista clínica

El paciente se muestra consciente, orientado y colaborador, con un contacto frío y escasa reactividad al humor, sin alteraciones psicomotrices; presenta dificultades atencionales desde hace meses; está eumnésico; muestra un discurso coherente, espontáneo y fluido centrado en el episodio acontecido, y malestar emocional; sin alteraciones en forma o contenido del pensamiento; autorreferencialidad puntual en el contexto de clínica afectiva; afectivamente, presenta hipotimia con apatoabulia y disminución de la capacidad hedónica; ha disminuido el tiempo que dedica a las actividades de ocio (ha dejado parcialmente sus hobbies: dibujar y escribir) y tiene tendencia al aislamiento social; el ritmo circadiano está preservado; muestra sentimientos de culpa por lo sucedido, así como normorexia y normosomnia; en cuanto al gesto de sobreingesta, realiza una crítica adecuada del mismo, aunque presenta planes de futuro poco estructurados; insight parcial; admite la persistencia de la ideación tanática, pero mantiene un juicio de la realidad preservado.

Exploraciones complementarias

Analítica con cribado de drogas en orina negativa.

Diagnóstico

Trastorno depresivo mayor.

Tratamiento

Fluoxetina 20 mg (1-0-0).

Ingresa en la unidad de crisis con posterior derivación al centro de salud mental de zona, con día y hora concertados. Control por parte del médico de cabecera.

 

Caso clínico

TEMA 17 Consumo de drogas en la adolescencia L. Rodríguez Molinero, A. Marcos Flores

 

Presentación del caso

Varón de 17 años de edad, que acude a nuestra consulta tras haber sido dado de alta de la unidad regional de hospitalización breve de psiquiatría infantojuvenil de su hospital de referencia, donde fue tratado de un brote psicótico.

Antecedentes familiares

La madre tiene 45 años y estuvo en tratamiento psiquiátrico por depresión. Un hermano de su padre fue toxicómano (dependiente de heroína), y creen que pudo haber tenido un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no diagnosticado.

Antecedentes personales

El parto fue hospitalario y distócico, pues presentó sufrimiento fetal, por lo que precisó cesárea. No necesitó ingreso neonatal. A los 15 meses presentó una etapa de terrores nocturnos.

Antecedentes toxicológicos

Inició el consumo de cannabis a los 15 años. Durante el primer año se mantuvo con un patrón de abuso (8-10 porros a la semana), para posteriormente incrementar la intensidad hasta llegar a un patrón de dependencia (10-15 porros diarios), aunque modificaba el ritmo de consumo en función del dinero que tenía (invertía todo el dinero que le daban sus padres en ello). El máximo periodo que estuvo sin fumar fue de 2 días, con la aparición de sintomatología de abstinencia.

Asociaba un consumo de alcohol esporádico (5-6 unidades de bebida estándar [UBE] los fines de semana), sin llegar a cumplir criterios de abuso/dependencia.

Psicobiografía

Convive con la familia de origen. Realizó la enseñanza primaria con buenos resultados, finalizó la ESO y empezó el Bachillerato, momento en el que se incrementó el consumo de cannabis y disminuyó su rendimiento académico, por lo que inició un Módulo de Grado Medio, que actualmente está cursando en la rama de electricidad. Refiere que antes componía canciones, pero que ahora «las cosas no están para cantar». Las relaciones sociales las establece con sus compañeros del Módulo, que en su mayoría fuman porros. Se describe como sociable y extrovertido.

Proceso actual

El consumo de porros había empeorado las relaciones con sus padres (incluso llegó a la agresión física con su padre). En las semanas previas al ingreso hospitalario reconocía que «la cabeza me iba demasiado deprisa, creo que el cannabis me estaba controlando, pero sólo hay que querer tener el control de nuevo para recuperarlo». El último mes se había alterado su ritmo de sueño. La familia le encontraba inquieto, entrando y saliendo frecuentemente de la habitación, situación que resumía con estas palabras: «estaba rarísimo, muy nervioso, hablando y escribiendo cosas raras…».

Exploración clínica

• Exploración psicopatológica actual: paciente de tipo normosómico, consciente y orientado; abordable y colaborador; no muestra signos de ansiedad durante la entrevista; refiere haber tenido antes del ingreso hospitalario la sensación de aceleración del pensamiento, con vivencia de influencia, suspicacia e ideación delirante autorreferencial.
• Evaluación clínica: la puntuación del Índice de Gravedad de la Adicción para Adolescentes (T-ASI) era de 3 (problema considerable); tratamiento necesario en la Escala de Severidad para el entrevistador.

Exploraciones complementarias

• Laboratorio: sistemático de sangre y bioquímica dentro de la normalidad; determinaciones de drogas en orina negativas.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal sin alteraciones.

Orientación diagnóstica

• F23.0: trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia.
• F12.2: dependencia de cannabis.
• F90.0: trastorno por déficit de atención tipo combinado.

Plan terapéutico y evolución

• Farmacológico: Zyprexa 10 mg (0-0-1), Strattera 60 mg (0-0-1).
• Psicoterapia cognitivo-conductual.

Actualmente el paciente realiza una crítica correcta del episodio psicótico, mostrando una adecuada conciencia de su enfermedad y manteniendo un elevado compromiso terapéutico.

En relación con el consumo de cannabis, se aprecia un abandono del mismo con controles semanales de drogas en orina negativos.

La relación familiar ha recuperado una dinámica de normalidad, así como su rendimiento escolar.

 

Caso clínico

Tema 15 Cambios sociales en la familia, la escuela y la sociedad. Su influencia en el desarrollo. Papel del pediatra L.S. Eddy lves, G. Ochando Perales

 

Presentación del caso

Niño de 9 años de edad, adoptado de Ucrania a los 6 años.

Motivo de consulta

Consulta a los 9 años de edad por presentar un trastorno del comportamiento y dificultades de aprendizaje escolar.

Antecedentes

Abandono, institucionalizado desde el nacimiento. Informes de la institución: lesión perinatal del sistema nervioso central, retraso psicolingüístico.

Enfermedad actual

Desde su adopción ha sido un niño difícil, no busca consuelo, superviviente, come cuando quiere, no acata normas, independiente, poco empático.

Escolarización

Muy movido, problemas de comportamiento en el aula, no atiende en clase, no muestra interés.

Información aportada en la entrevista diagnóstico-terapéutica

• Crianza durante los primeros 6 años de vida: aislamiento, «allí nadie nos hacía caso, me escapaba cuando quería y nadie me echaba de menos», «recuerdo caminar por la nieve con unas sandalias y unos calcetines, tenía mucho frío», «pese a estar con otros niños, no recuerdo tener amigos, nunca jugábamos juntos».
• Visita de los padres adoptivos al orfanato: «Nos habían dicho que estaba sano, pero al ir a verlo nos dimos cuenta de que cojeaba. Al llegar al hotel le pusimos la ropa que le habíamos comprado y nos dimos cuenta de que cojeaba porque llevaba un calzado dos tallas menos que la suya. Al cambiarle los zapatos dejó de cojear. Entonces entendimos cómo habría sido su vida anterior».
• Problemas de comportamiento en el centro escolar: «Cuando la profesora entra en clase, el alumno está escondido detrás de un perchero lleno de chaquetas. Cuando pasa lista, salta y se pone a gritar. Le cuesta decidir dónde se sienta, discute con la profesora y con los compañeros porque no sabe nunca dónde sentarse. Se le castiga en la puerta de la clase; cuando ya parece calmado, entra gritando, se sube a una mesa y da un salto. Estos incidentes se suelen repetir con frecuencia, chilla en clase, se tira al suelo, se sube a la mesa y empieza a imitar a un perro, no sigue nunca la clase, no trabaja, no atiende, molesta a los compañeros. Los hechos son notificados a los padres, pero no cambia nada».
• Dificultad en las relaciones sociales.

Diagnósticos

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
• Trastorno de conducta negativista desafiante (TCND).
• Trastorno de apego reactivo.

Tratamiento

1. Psicoeducativo para los padres (programa de manejo de la conducta).
2. Farmacológico (metilfenidato, lisdexanfetamina dimesilato).
3. Psicopedagógico.

Factores de riesgo y de protección

• Factores de riesgo: adopción tardía, negligencia en el cuidado, trastorno de apego reactivo.
• Factores de protección: familia de adopción, expectativa mutua ajustada, acceso a tratamientos multidisciplinarios, diagnóstico y tratamiento de sus dificultades añadidas (TDAH, TCND y trastorno de apego).

Evolución

Durante la adolescencia tuvo problemas con la justicia y dificultades de relación con los compañeros y parejas. Actualmente la evolución es favorable: es deportista, no refiere consumo de tóxicos, ha mejorado su empatía, comprende sus dificultades en la relación con los demás y busca soluciones, vive el presente, ha conseguido obtener un título de grado medio y quiere continuar estudiando un grado superior.

 

Caso clínico

TEMA 12 Esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia A. Barrio Rodríguez

 

Presentación del caso

Anamnesis

Varón de 16 años de edad, natural de Venezuela, que llegó a España con 4 años, residente desde los 11 años en Madrid, adonde se trasladaron sus padres por motivos laborales, con quienes convive (ambos cuentan con estudios universitarios) junto con su hermano mayor (de 21 años, estudiante de un módulo superior). Estudia primer curso de Bachillerato Ciencias Sociales. No había tenido problemas académicos previamente, pero desde hace meses ha disminuido su rendimiento escolar.

Como antecedentes médicos, no presenta alergias medicamentosas conocidas. Tuvo asma en la infancia, pero no cabe reseñar otras enfermedades medicoquirúrgicas de interés. El embarazo cursó sin alteraciones y el parto fue por cesárea. La madre refiere problemas en la adquisición del lenguaje de su hijo (hasta los 4 años), por lo que había acudido a un logopeda. Aparentemente, no presentaba problemas en la relación con iguales. Desde pequeño mostraba un carácter «difícil». No había presentado antecedentes psiquiátricos anteriormente; sólo desde hace unos 6 meses empezó a acudir a la psicóloga del colegio en unas pocas ocasiones, debido a que se encontraba más aislado, presentaba problemas de relación y había disminuido su rendimiento académico. No había tomado tratamiento farmacológico previamente.

Como antecedentes psiquiátricos familiares, cabe mencionar que su hermano estuvo en tratamiento en el hospital de día a causa de una clínica depresiva, y un primo de su padre está diagnosticado de esquizofrenia.

Los padres solicitaron una valoración psiquiátrica tras enterarse a través de un chico que les escribía a través de internet que su hijo había verbalizado ideas autolíticas en un chat grupal. El paciente negaba estas ideas. Refiere que no se siente bien en el colegio, está aislado y prefiere mantener relaciones interpersonales a través de las redes sociales. Pasa muchas horas jugando al ordenador, no sale apenas de casa y cuando lo hace no dice adónde va ni con quién. Comenta que piensa mucho sobre «la vida» y su «sentido». Se muestra hermético, desconfiado y suspicaz. Manifiesta presentar alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas, aunque lo minimiza e incluso lo niega: «A veces sí tengo pensamientos fuertes en mi cabeza, pero no oigo voces ni nada de eso».

Presenta un gran aislamiento social. En la última semana dice haber evitado las relaciones interpersonales reales (sólo conserva relaciones virtuales); presenta un alto grado de angustia cuando se encuentra con iguales; reconoce con gran ansiedad sentir que «huele mal», y por eso no quiere acercarse a la gente. Percibe en sus iguales comentarios que interpreta como ofensivos hacia él, con «doble sentido», haciendo alusión a su mal olor y a lo que les incomoda su presencia.

No está acudiendo al centro escolar; refiere fuertes dolores abdominales que le impiden acudir al colegio, por los que ha consultado en varias ocasiones en el servicio de urgencias (donde se le realizó un estudio digestivo que descartó una patología orgánica).

Los padres refieren que está más callado en casa, ha invertido el ritmo sueño-vigilia, de madrugada está jugando a juegos o viendo vídeos; está más «metido en sí mismo» y a veces les dice «cosas raras: sobre el universo, las estrellas…».

Empiezan a notar estos cambios desde hace unos 6 meses, coincidiendo con el paso a bachillerato y a una mayor exigencia académica, además de empezar en una clase con mucha gente nueva.

Exploración física

Sin anormalidades.

Exploración psicopatológica

Consciente y orientado globalmente; contacto distante y aplanamiento afectivo; lenguaje coherente, parco, de tintes extravagantes; se muestra hermético durante la entrevista, desconfiado y suspicaz; presenta fenómenos autorreferenciales; manifiesta experimentar momentos de despersonalización («a veces la gente va a un ritmo distinto», dice); discurso bizarro, responde de manera esquiva a las preguntas y muestra un pensamiento con tintes delirantes; niega ideación de muerte y planificación autolítica; niega consumo de tóxicos; pobre insight.

Pruebas complementarias

Las pruebas de imagen y la analítica no mostraron alteraciones. Los resultados de tóxicos en orina fueron negativos.

Diagnóstico

Esquizofrenia indiferenciada (CIE-10: F20.3).

Tratamiento

En un primer momento se inició tratamiento con risperidona hasta 4 mg/día, pero debido a la aparición de efectos secundarios (aumento ponderal, distonía aguda) se cambió a las 6 semanas a aripiprazol (20 mg/día). Se complementó el tratamiento farmacológico con fluoxetina 20 mg/día, por la aparición de clínica de angustia y ánimo hipotímico, que requirió reforzarlo en momentos puntuales con lorazepam 1 mg. El paciente realizó un tratamiento en el hospital de día, donde se plantearon los siguientes objetivos terapéuticos:

• Estabilización del cuadro clínico: disminución de los síntomas psicóticos (ideas delirantes y alucinaciones) y mejoría de la clínica afectiva.
• Psicoeducación del paciente y sus familiares, y adherencia al tratamiento.
• Adquisición de hábitos de vida saludables.
• Mejora en el establecimiento de sus relaciones interpersonales.
• Retorno a la vida académica.

 

 

Caso clínico

TEMA 21 Aspectos bioéticos en psiquiatría infantojuvenil M. Esquerda Aresté

 

Planteamiento

Adolescente de 13 años de edad que reside con su madre y el compañero de ésta en una comunidad neorrural de un pueblo de alta montaña. Desde siempre ha sido un niño muy movido y despistado, pero adaptado a su entorno.

Al inicio de 1.^o de ESO, coincidiendo con un cambio de la escuela rural al instituto, presentó un empeoramiento de la conducta hipercinética, impulsividad, alta distractibilidad psicológica y conductas disruptivas en el aula. No mostraba agresividad.

Fue derivado al centro de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ) de referencia. Se le realizó una entrevista diagnóstica y una batería neuropsicológica, con orientación diagnóstica de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Al plantear los posibles abordajes terapéuticos, se consideró pautar un tratamiento farmacológico debido a la persistencia y al impacto de la conducta presentada por el paciente.

La madre se muestra muy reticente ante el diagnóstico y alude «conspiraciones in- ternacionales» para crear una nueva enfermedad, pero refiere que ha educado a su hijo «de forma libre» y que debe elegir él, por lo que aceptaría un tratamiento farma- cológico si su hijo lo aceptara también. El adolescente se niega a tomar cualquier ti po de tratamiento farmacológico, por lo que se pacta un seguimiento psicológico en el CSMIJ de referencia.

El pediatra lo visita, de forma intercurrente, debido a un episodio comicial. El paciente aporta el informe de alta hospitalaria tras un ingreso hospitalario por un episodio comicial. Se le ha pautado tratamiento antiepiléptico, pero el paciente se niega también a tomarlo.