Caso clínico

TEMA 9 Los trastornos del espectro autista A. Hervás Zúñiga, N. Maraver García, M. Salgado Peña, L. Sánchez Santos

 

Presentación del caso

Motivo de la consulta

La familia de Pablo acude a su pediatra con su hijo, de 2 años y 11 meses de edad, porque están preocupados por aspectos en su desarrollo.

Anamnesis

Los padres explican que el desarrollo de Pablo fue aparentemente normal hasta los 12-13 meses de edad: miraba, reía, gateo a los 9 meses, jugaban a esconderse, etc. A partir de esa edad empezó la preocupación de los padres porque disminuyó el contacto ocular de su hijo, no decía «papá» ni «mamá», se mostraba más serio, dejó de comer algunos alimentos sólidos, etc. Desde hace aproximadamente medio año aletea cuando algo le gusta mucho (puntualmente). Comenzó la bipedestación a los 14 meses. Actualmente no habla (sólo emite sonidos vocálicos o cadenas de sílabas), no tiene adquirido el control de esfínteres, es cariñoso con sus familiares, pero no busca a los otros niños para relacionarse con ellos en la guardería, no señala, va a buscar a los padres para pedir ayuda si él solo no puede (les estira del brazo o levanta sus brazos para que lo cojan), come alimentos triturados (rechaza los alimentos sólidos que antes comía) y todavía mama para dormirse o cuando está enfermo (lo ayuda a relajarse). Los padres refieren que no reacciona al dolor cuando se cae y que se altera con los chillidos y lloros de otros niños. Si los padres no lo interrumpen, puede pasarse mucho tiempo realizando la misma acción (es muy repetitivo). Juega muy poco de manera funcional, y utiliza los juguetes para golpearlos continuadamente contra el suelo o la mesa. Le gustan los objetos redondos y reacciona con intensas rabietas si se los quitan de las manos. Los padres refieren que cuando le cambian de rutinas reacciona también con protesta o rabietas.

El curso pasado empezó P-2 en una escuela ordinaria, con una adaptación lenta y altibajos a lo largo del curso. Sólo quería ir al patio y allí corría arriba y abajo.

Es hijo único, y los padres inicialmente no refieren ningún antecedente de importancia en la familia, aunque comentan que el abuelo paterno tiene un carácter «especial», nunca ha tenido amigos, es inflexible con las otras personas y no soporta el bullicio y el ruido. Una prima de la madre explicaba que había presentado un retraso en el lenguaje (recuerda que comenzó a hablar bien después de los 5 años), y la madre ha escuchado que a otro primo materno le han diagnosticado un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y toma medicación.

Pablo no ha tenido antecedentes médicos de relevancia.

En el material complementario del caso (véase pág. 509) puede leer las exploraciones realizadas por el equipo de pediatría y especialista en TEA. Por favor, léalo antes de contestar a las preguntas.

Exploraciones de cribado realizadas por el pediatra

El pediatra sospecha la presencia de alteraciones en el desarrollo sociocomunicativo y posible sintomatología de un trastorno del espectro autista (TEA). Utiliza instrumentos de cribado, como el Cuestionario del Bebé y Niño Pequeño (CSBS-DP), para evaluar competencias sociocomunicativas, y el Cuestionario de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños (M-CHAT) como instrumento de cribado de TEA, y realiza exploraciones médicas complementarias.

CSBS-DP

La escala CSBS-DP valora 7 predictores del lenguaje: emoción y uso del contacto ocular, uso de la comunicación, uso de gestos, uso de sonidos, uso de palabras, comprensión y uso de objetos en el juego. Permite evaluar las competencias sociocomunicativas entre los 6 meses y los 2 años y medio de edad en niños, y entre los 6 meses y los 6 años de edad cronológica, así como detectar una posible sintomatología correspondiente al TEA y otros problemas del desarrollo sociocomunicativo.

En el caso de Pablo, la puntuación en la escala CSBS-DP resulta preocupante en todas las áreas de comunicación, lenguaje, simbolización y total, tal como se refleja en la tabla siguiente:

 

M-CHAT

El M-CHAT, en su versión revisada y con seguimiento (M-CHAT-R/F), es un cuestionario combinado con preguntas de seguimiento para detectar alteraciones del desarrollo dentro del TEA, válido para niños de entre 16 y 30 meses de edad, que consta de 2 etapas. En un primer estadio, los padres deben completar un total de 20 preguntas dicotómicas (sí/no). Las preguntas 2, 5 y 12 «sí» indican riesgo, y las otras preguntas «no» indican riesgo. En una segunda fase, el profesional pregunta sobre los ítems del cuestionario que el niño ha fallado. Se suman con una puntuación total y se categoriza el M-CHAT-R. Se considera un resultado positivo si la puntuación total es de ≥3, o da positivo para más de 2 ítems considerados críticos. Una puntuación del M-CHAT-R entre 8 y 20 se considera de alto riesgo, por lo que se puede prescindir de las preguntas de seguimiento y derivar al paciente directamente al especialista. Si la puntuación del M-CHAT-R es <3, se considera de bajo riesgo y el pediatra se encargará de supervisar el seguimiento del paciente. Una puntuación de entre 3 y 7 se considera de riesgo medio y se combina con las preguntas de seguimiento. Si el resultado del M-CHAT-R/F sigue siendo ≥2, se considera que el cribado es positivo y hay que derivar al paciente al equipo especializado en neurodesarrollo para su evaluación y tratamiento.

En el caso de Pablo, ha fallado 13 ítems, de los cuales 5 son críticos, por lo que se aconseja derivarlo directamente a especialistas en el desarrollo para su evaluación y tratamiento.

Pruebas médicas complementarias

• Crecimiento dentro de los percentiles normales.
• Analítica y bioquímicas básicas dentro de la normalidad. Ferrocinética normal.
• Audiometría con resultados dentro de la normalidad.
• Potenciales evocados con resultados dentro de la normalidad. Hipermetropía fisiológica.

Se considera que, por la historia clínica del niño, los resultados del cribado CSBS-DP, con preocupación en todas las áreas, y el alto número de fallos en los ítems del M-CHAT-R, hay que derivarlo al equipo multidisciplinario especializado en neurodesarrollo de la zona para su evaluación y tratamiento.

Exploración psicológica-evolutiva-médica por parte del equipo multidisciplinario local

El equipo multidisciplinario especializado en neurodesarrollo de la zona realizó la exploración del menor, en la que le sometieron a las siguientes pruebas:

• Inventario de desarrollo de Battelle.
• Escala Adaptativa de Vineland.
• Cuestionarios ASEBA (CBCL/TRF 1.5-5).
• Cuestionario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva (BRIEF-P).
• Entrevista para el Diagnóstico de TEA revisada (ADIR-R).
• Autism Diagnostic Observational Schedule (Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo), segunda edición (ADOS-2).
• Estudios médicos-genéticos complementarios.

Inventario de desarrollo de Battelle

El inventario de desarrollo de Battelle es un instrumento de evaluación que permite apreciar las habilidades en el desarrollo del niño y su progreso en 5 áreas diferentes:

1. Personal/social: capacidades y características que permiten al niño establecer interacciones sociales significativas.
2. Adaptativa: capacidad del niño para utilizar la información y las habilidades evaluadas en otras áreas con el fin de ser más autónomo e independiente, además de ser capaz de prestar atención a estímulos específicos durante periodos más largos y asumir responsabilidades personales en sus acciones cada vez más apropiadas.
3. Motora: capacidad del niño para usar y controlar su cuerpo (desarrollo motor grueso y fino).
4. De comunicación: evalúa la recepción y expresión de información, pensamientos e ideas por medios verbales y no verbales.
5. Cognitiva: habilidades y capacidades de tipo conceptual.

Además, proporciona información sobre los puntos fuertes y débiles en estas áreas del desarrollo con el fin de facilitar la elaboración de programas de intervención individualizados.

 

 

 

 

 

 

La puntuación global (centil 1; puntuación típica [T]= 27) está por debajo del nivel esperado en todas las áreas del desarrollo.

Escala adaptativa de Vineland

La entrevista estructurada de Vineland se administra para establecer el nivel adaptativo de Pablo en las áreas de comunicación, hábitos de autonomía, habilidades sociales y habilidades motoras. La escala proporciona un esquema del desarrollo normal que puede usarse repetidamente para la medición o la valoración de los cambios durante el crecimiento o el tratamiento del niño, además de una pauta para comprobar hasta qué punto el sujeto está limitado en su desarrollo social por restricciones ambientales, falta de oportunidad ambiental, sobreprotección de los padres u otras circunstancias. Los ítems de la escala están ordenados por dificultad creciente y representan una maduración progresiva. A continuación se muestran los resultados obtenidos:

 

 

 

 

Los resultados de Pablo dan una suma de las áreas (puntuación estandarizada) de 54.

Respecto a la conducta adaptativa compuesta, la puntuación estándar fue ≤20 (percentil <0,1) y el nivel de adaptación equivalente, bajo.

Cuestionarios Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) para padres (CBCL) y profesores (TRF 1.5-5)

El CBCL/TRF 1.5-5 (Child Behavior Checklist) es una escala que ofrece unos resultados englobados en 7 dimensiones (emocionalidad reactiva, quejas somáticas, ansiedad y depresión, aislamiento, problemas de sueño, inatención y conducta agresiva), que a la vez se engloban en 2 supradimensiones (internalización y externalización de problemas), así como una puntuación total.

 

Los resultados de Pablo en el cuestionario de cribado para problemas de alteraciones en el desarrollo en diferentes áreas tuvieron una puntuación significativa en «aislamiento» en el CBCL-padres, y también en «emocionalmente reactivo», «aislamiento» e «internalización de problemas» en el TRF completado por los profesionales de la guardería (kindergarden).

Escala de Comportamiento de las Funciones Ejecutivas (BRIEF-P)

La versión infantil de la BRIEF-P permite evaluar los aspectos más cotidianos, conductuales y observables de las funciones ejecutivas en niños de 2 a 5 años, tanto en el entorno escolar como en el familiar. Consta de 5 escalas clínicas (inhibición, flexibilidad, control emocional, memoria de trabajo, planificación/organización) agrupadas en 3 índices (índice de autocontrol inhibitorio, índice de flexibilidad e índice de metacognición emergente) que, a la vez, se agrupan en una escala o índice global (IGE). Las puntuaciones típicas tienen una media de 50 y una desviación estándar de 10. Por tanto, consideraremos significativas unas puntuaciones ≥65.

 

BRIEF-Escuela

En el caso de Pablo, la BRIEF completada por los profesionales de la guardería, excepto en el área de inhibición, que da una puntuación límite, resulta alterada en todas las áreas de la función ejecutiva.

Entrevista diagnóstica ADI-R

La ADI-R es una entrevista semiestructurada que se efectúa al progenitor y que permite obtener una evaluación profunda en la que se exploran las 3 grandes áreas nucleares de dificultad del TEA (lenguaje/comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados) definidas en el DSM-5. La información recogida se codifica y se traslada a unos sencillos y útiles algoritmos que orientan el diagnóstico y la evaluación de la situación actual del sujeto.

 

En el caso de Pablo, los resultados de la ADI-R indican una alteración significativa en las 4 subescalas del algoritmo, que muestra una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico de TEA.

Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 (ADOS-2)

La ADOS-2 es un instrumento de observación semiestructurado que incluye diversas actividades que el entrevistador va presentando al sujeto con la finalidad de valorar aspectos de su comunicación, lenguaje, interacción social recíproca, comprensión socioemocional, imaginación, y presencia de intereses y/o conductas repetitivas o estereotipadas u otras conductas anómalas. Es válido para niños mayores de 12 meses y todas las etapas posteriores, incluida la edad adulta. La prueba consta de 5 módulos que se ajustan a la capacidad de lenguaje y edad cronológica del sujeto. Se utilizan algoritmos diagnósticos simples de completar, con puntos de cohorte para autismo o espectro autista.

Las puntuaciones pueden ser: 0 (suele expresar que no hay alteración), 1 (ligera alteración que no es tan interferente y anómala como la puntuación 2) o 2 (alteración clara del comportamiento que se valora). A Pablo se le administró el módulo 1.

Puntuación total global (AS + CRR)= 20 (6/10). Puntuación total global mayor o igual que el punto de corte de autismo (pocas palabras o ninguna: total global >16).

La puntuación en el algoritmo del ADOS-2, módulo 1, de Pablo está por encima del punto de cohorte para el autismo, por lo que muestra una alta sensibilidad y especificidad para el TEA.

 

Exploraciones genéticas

Se complementaron las exploraciones médicas realizadas por el pediatra con un estudio genético, que incluía un microarray genético y un estudio del frágil X, con resultados dentro de la normalidad.

Conclusiones diagnósticas

Se concluye que, por la historia de su desarrollo, la exploración realizada y las observaciones durante la entrevista, Pablo presenta una sintomatología dentro de los TEA (299.00), según los criterios diagnósticos del DSM-5:

• Requiere soporte significativo (nivel de severidad 2) en los déficits de comunicación social.
• Requiere soporte significativo (nivel de severidad 2) en las conductas repetitivas.
• No es probable, dada la evaluación y la observación realizadas que Pablo presente una discapacidad intelectual asociada, pero sí dificultades adaptativas severas.
• Retraso en la adquisición del lenguaje. Trastorno del lenguaje asociado.
• Presenta dificultades atencionales, de flexibilidad cognitiva y de inhibición cognitiva. Hay que observar si estas alteraciones evolutivas se mantienen en el futuro y se consolida una comorbilidad con un posible TDAH.
• Sin comorbilidad médica.
• Sin regresión clara en su desarrollo.
• Sin catatonía.

Recomendaciones terapéuticas generales

1. Establecer un programa de tratamiento para los problemas evolutivos que presenta Pablo, con base naturalista, es decir, trabajando en entornos naturales, formando a los padres y profesionales de la guardería en cómo seguir la iniciativa de Pablo, y propiciando un estado de ánimo positivo que favorezca su motivación social y comunicativa. Se establecerán un número concreto de objetivos, especificando los pasos para conseguirlos, generalizando la intervención en todos los contextos en los que vive el niño y realizando una evaluación de los objetivos logrados a través de registros continuados. En todo este proceso es esencial la formación de los padres en TEA, la aceptación del diagnóstico y ofrecer las ayudas necesarias de todo tipo, incluidos los beneficios económicos a los que tiene derecho Pablo.
2. Anticipar a Pablo con imágenes las actividades que se le van a presentar, así como los lugares, las rutinas, etc., que se realicen en caso de que sea necesario.
3. En el ámbito escolar se recomienda adoptar las siguientes medidas:
   • Seguir la escolaridad del niño en el ámbito ordinario, con una evaluación de sus necesidades educativas por parte del equipo de asesoramiento psicopedagógico de la zona, de comportamiento y emocionales, para poder proveer las ayudas necesarias y minimizar el estrés que le puede provocar su escolarización. Será especialmente relevante la valoración de las ayudas necesarias en la transición de la guardería a la escuela.
   • Necesitará un entorno escolar adaptado a sus necesidades (trabajo con anticipación, actividades de juego dirigidas), teniendo en cuenta la necesidad que presenta de enseñanza estructurada.
   • Necesita que se potencien y refuercen sus habilidades y éxitos, y que se fomenten de manera directa y activa las situaciones de juego y comunicación interpersonal con sus compañeros y con las personas más significativas de su entorno.
   • Se recomienda establecer una coordinación continuada con el equipo de asesoramiento psicopedagógico y los profesionales responsables de la educación de Pablo, para la valoración de posibles dificultades futuras dentro del entorno escolar y la puesta en marcha de las medidas que se consideren oportunas.
4. Coordinación continuada entre todos los profesionales de referencia (equipo multidisciplinario del desarrollo, educación, etc.) con los padres con el fin de establecer pautas de intervenciones comunes y continuadas sobre el abordaje y tratamiento de sus dificultades.

 

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Caso clínico

TEMA 7 Trastorno del comportamiento alimentario A.M.ª Nieto Serrano, G. Torres Sancho, J. Casas Rivero

 

Presentación del caso

Motivo de la consulta

C.S., una chica de 17 años de edad, acude a la consulta «obligada» con sus padres porque ha sufrido una importante pérdida de peso y alteración en el estado de ánimo (la notan más triste, irascible y aislada). Insiste en que sus padres están siendo muy exagerados, porque ella «lo único que hace es cuidarse y comer más sano».

Antecedentes personales

Fruto de un embarazo y parto normal. Presentó la menarquia a los 14 años, con reglas regulares, y tiene amenorrea desde hace 3 meses. En 2015 precisó ayuda psicológica tras una ruptura sentimental.

Antecedentes familiares

La madre, de 56 años de edad, presenta hipotiroidismo, para el que sigue tratamiento con eutirox, y hace dieta estricta desde hace varios años. El padre, de 56 años de edad, está sano. Su hermana, de 13 años de edad, es adoptada (de origen chino) y también está sana.

Enfermedad actual

C.S. empezó a verse gorda desde hace unos 9 meses, coincidiendo con un aumento de peso (peso máximo 56 kg). Siempre ha comido de manera muy desordenada e impulsiva, y en ese momento decidió comenzar una dieta pero le costaba mucho cumplirla; cuando conseguía restringir el consumo, se daba «atracones» de chocolate y perdía el control. Hace unos 6 meses, coincidiendo con el verano, decidió hacer una dieta a base de proteínas y llegó a pesar 49 kg. Sus padres la llevaron a un nutricionista y, tras no haber podido conseguir cumplir las pautas de alimentación prescritas y presentar una continua pérdida de peso, decidieron traerla a nuestra consulta para su valoración.

Durante la entrevista con la paciente a solas, ésta explicaba que, además de la pérdida de peso, estaba muy agobiada con la alimentación y su propio cuerpo (sabe las calorías de todo lo que come y tiene un miedo atroz a ganar peso, sobre todo después de comer, momento en el que no es capaz de estar relajada), llegando a estar presente «casi todas las horas en mi cabeza». Presentaba una ideación del 80% y una importante distorsión de la imagen corporal. En los últimos meses estaba más triste, apática, aislada socialmente e irascible (sobre todo en casa). Lo único que le proporcionaba bienestar eran los estudios, a los que dedicaba todo su tiempo. Estudia 1.º de Bachillerato en un colegio bilingüe, con una media en sus calificaciones de matrícula de honor (no siempre ha sido así, ya que hasta hace un par de cursos sus notas eran medias); es muy rígida, autoexigente y «cabezota», y se toma todo «muy a pecho».

Mantiene una buena relación con la familia, aunque últimamente tiene más conflictos con su madre porque está más pendiente de ella durante las comidas.

Tiene buenas relaciones sociales y mantiene el mismo grupo de amigas desde pequeña, aunque se siente a la sombra de su mejor amiga, que es la líder del grupo.

Durante toda la consulta C.S. se muestra consciente y orientada, abordable, colaboradora, con lenguaje fluido y espontáneo. No se detectan alteraciones en ninguna de las tres esferas de pensamiento. Se muestra lábil y asustada, y se observan comportamientos de ansiedad (movimientos de piernas, se frota las manos, se muerde las uñas), sobre todo cuando están sus padres presentes. Tiene insomnio de conciliación y despertar precoz (duerme unas 5 h/día). No presenta ideación autolítica.

Exploración física

Peso de 48,2 kg (p20), talla de 174 cm (p98), índice de masa corporal de 15,9 y frecuencia cardiaca de 55 lpm. TA: 110/60. Exploración: AEG. Presenta lanugo, piel fría y seca. AP y AC normales, abdomen blando depresible sin masas ni megalias, resto normal.

 

Caso clínico

TEMA 5 Depresión, suicidio y trastorno bipolar M.ªJ. Mardomingo Sanz

 

Presentación del caso

Laura es una niña de 12 años que acude a la consulta con sus padres porque desde hace alrededor de unas semanas observan en ella tristeza, decaimiento y menos apetito. Al principio los padres lo atribuyeron a que estaba muy nerviosa por las clases, pues Laura es una niña perfeccionista, exigente consigo misma, que tolera mal las frustraciones, incluso las pequeñas, y que quiere hacerlo todo bien; cuando no lo consigue, se desanima y sufre. Los padres la describen como «extremada en todo, muy intensa, emotiva, pasa del amor al odio; sensible y muy buena».

A la vuelta de vacaciones de Semana Santa, la madre la notó irritable; se quejaba de los profesores y de las amigas y decía que le costaba hacer los deberes. Algún día se negaba a salir y se iba más tarde a la cama. En una ocasión la madre la encontró llorando en su habitación, y al preguntarle qué le pasaba Laura le contestó: «Lo hago mal todo y os doy muchos problemas». A pesar de que la madre le insistió en que no era verdad, no logró convencerla y la niña continuó llorando.

Laura es la menor de tres hermanos. Los padres son personas educadas. No hay problemas serios en la familia, aunque el padre está pasando por una situación difícil en el trabajo y a veces los padres discuten por este motivo.

Antecedentes personales

La madre sufrió amenaza de aborto en la semana 24 del embarazo, por lo que se le indicó tratamiento con reposo absoluto y Pre-par^® hasta la semana 28, y en menor grado hasta la semana 33. Parto por cesárea a las 38 semanas, sin sufrimiento fetal. Peso de 3 kg, neonatal normal.

Su desarrollo psicomotor fue normal. Comenzó a hablar pronto y con muy buena evolución. Presentó ansiedad por separación al comenzar el colegio, con crisis de llanto que fueron cediendo poco a poco. No tuvo ningún problema de aprendizaje y su adaptación escolar y social fue buena.

No presenta antecedentes patológicos de interés. La visita regularmente su pediatra, que es quien ha recomendado llevarla a la consulta de psiquiatría. Envía una nota en la que dice haber observado un cambio en el carácter de la niña las dos últimas veces que la ha visto; le parece más nerviosa y con ánimo lábil.

Los profesores la consideran una buena alumna. Últimamente la notan distraída y «como si estuviera en otra cosa».

Antecedentes familiares

Hay antecedentes de depresión en la familia materna. Los abuelos están separados, y la abuela es una persona inestable y de carácter difícil. Hay cierta frialdad afectiva en el ambiente familiar. El resto carece de interés.

Anamnesis y exploración

Al comienzo de la entrevista Laura manifiesta cierto nerviosismo, aunque luego se tranquiliza poco a poco y acaba colaborando bien. Muestra buena empatía, mímica y gesto expresivos y contacto visual adecuado. Tiene el ánimo decaído; cuenta que desde hace 2 o 3 meses se siente triste; discute con las amigas, que «la hacen de menos»; da muchos problemas a sus padres, que «se enfadan por su culpa»; cada vez saca peores notas y dice que «va a suspender el curso». Todo la molesta. Está irritable y alterada. Tarda en dormirse y tiene menos hambre. Alguna vez ha pensado que «lo mío no tiene remedio, pues no valgo para nada».

No ha hablado con nadie de lo que le pasa. Le da vergüenza y siente pánico a «estar volviéndose loca». Ha tenido alguna idea de suicidio, pero no ha pensado en llevarlo a la práctica ni ha hecho planes.

Está orientada y consciente. No hay trastorno del curso ni del contenido del pensamiento, ni de la sensopercepción. No tiene obsesiones ni rituales. No ha sufrido episodios maniacos. Se descartan otros trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico

Episodio depresivo.

Tratamiento

Se ofrece terapia de apoyo a la niña. Se le explica lo que le sucede: tiene una depresión, que es una enfermedad que se cura y que sufren también otros niños. No está loca.

Se da asesoramiento a los padres. Se les explica que la niña tiene una depresión, que hay antecedentes en la familia, que es fundamental tratarla y que el pronóstico, en principio, es bueno. Se les dan recomendaciones educativas.

Se instaura terapia cognitivo-conductual (TCC), una sesión semanal. Si al cabo de 2-3 semanas no hay mejoría, se añadirá tratamiento con fluoxetina.

Comentario

Laura es una niña próxima a la pubertad, que desde hace 2-3 meses presenta un cuadro clínico de tristeza, hundimiento del ánimo, alguna idea de suicidio, irritabilidad, desesperanza, sentimientos de culpa y disminución del rendimiento escolar, un conjunto de síntomas que se corresponden con un cuadro depresivo. Por otra parte, tiene el antecedente de ansiedad por separación de pequeña. La ansiedad es el trastorno que con más frecuencia se asocia a la depresión.

La niña tiene antecedentes familiares de depresión, lo que aumenta la probabilidad de sufrir el trastorno. Por otra parte, Laura vive en un ambiente familiar protector, pero algo frío desde el punto de vista afectivo, lo que acentúa los sentimientos de soledad de la niña.

Claves diagnósticas y terapéuticas

Las claves para diagnosticar y tratar adecuadamente este caso clínico son las siguientes:

• Debe hacerse una historia clínica cuidadosa, para lo cual es imprescindible que el médico conozca a fondo el trastorno psiquiátrico de la depresión.
• El médico ha de tener capacidad para comunicarse con la niña e inspirarle seguridad y confianza. Debe hablar con ella en privado y asegurarle que lo que hablen es confidencial, excepto si hay algo que el médico considera que debe decir a los padres con el fin de ayudarla y protegerla. Sería el caso de las ideas de suicidio.
• La TCC es la primera opción terapéutica en un cuadro clínico de depresión que puede catalogarse de leve-moderado. Los objetivos de la TCC son: identificar y modificar las actitudes y los pensamientos negativos; corregir las distorsiones cognitivas que llevan a percibir la realidad de un modo pesimista y amenazante; reforzar la confianza de la niña en sí misma y animarla a hacer cosas que le gustan aunque no se sienta con ganas de hacerlas.

Si no se produce una mejoría con la TCC puede añadirse fluoxetina, ya que de ese modo se potencia la eficacia del tratamiento. Según algunos trabajos, el 71% de los pacientes mejora con la combinación de ambos tratamientos, frente al 25% con placebo, el 43% con TCC sola y el 61% con fluoxetina sola.

Las ideas de suicidio de Laura son de carácter leve. Nunca ha pensado seriamente en morir ni tampoco en el método que podría utilizar para suicidarse; sólo tiene 12 años. Las ideas de muerte son relativamente frecuentes entre los adolescentes en general. Un 4% de los hombres y un 8,7% de las mujeres refieren haber tenido alguna vez ideas de muerte. Suelen ser de carácter genérico y, si no hay otros factores de riesgo, no predicen un suicidio. En el caso de Laura, si toma fluoxetina, hay que avisar a los padres y a la niña de que existe la posibilidad, aunque baja, de que aumenten las ideas suicidas durante las 2-3 primeras semanas y que después remiten. Si aparecen, la niña tiene que decírselo a los padres y éstos deben avisar al médico, que hablará con ella. El 4% de los pacientes tratados con fluoxetina presenta ideación suicida en las primeras semanas de tratamiento, frente al 2% tratado con placebo. No se ha registrado ningún suicidio.

 

Caso clínico

TEMA 3 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad M.ªI. Hidalgo Vicario, C. Soutullo Esperón

 

Presentación del caso

Los padres traen a la consulta de pediatría a su hijo de 7 años de edad, al que conocemos desde el nacimiento, que va a empezar 2.º de Educación Primaria y es el mediano de 3 hermanos. No ha repetido curso nunca. El niño ha tenido algunos problemas para seguir el ritmo de la clase de 1.º. En 3.º de Educación Infantil era bastante inquieto en clase. Ha acudido varias veces al servicio de urgencias por haber sufrido caídas, cortes y algunos accidentes de bicicleta, ya que hace las cosas sin pensar. El motivo de consulta fue la presencia de dificultades para seguir el ritmo de la clase y una excesiva inquietud psicomotriz.

En casa evita hacer deberes, hay que obligarlo a terminarlos, porque si no, los hace rápido sin importarle hacerlos mal. Le cuesta seguir instrucciones que tienen varios pasos (como «ponte el pijama» y «ven a cenar»), y frecuentemente la madre lo encuentra haciendo otra cosa porque ha olvidado lo que le ha pedido. Además, no para de moverse, de levantarse, de enredar en clase, interrumpe, contesta sin dejar que se acabe la pregunta y es muy impaciente. Debido a estos problemas en casa y en el colegio, están empeorando sus notas y cada vez le está costando más mantener el nivel.

Nació a las 40 semanas, con un peso de 3.300 g, tras un parto vaginal a término, no instrumentado; no precisó reanimación ni incubadora. Embarazo normal. Desarrolló el lenguaje sin problema, y es muy interactivo con la gente a su alrededor.

Aprendió a leer sin dificultades, y su lectura sigue avanzando bien. Tras una evaluación de inteligencia en el colegio realizada el año pasado, el niño obtuvo un cociente intelectual (CI) total de 103, CI verbal de 104 y CI no verbal de 102. Los padres dicen que no es tímido, suele llevarse bien con otros niños, duerme bien; no tiene miedo a la oscuridad, a dormir solo o a estar solo en su cuarto, ni lloró excesivamente al ir al colegio. Se queda en casa de las abuelas sin problema, o en casa con una cuidadora si los padres tienen que salir a cenar, por ejemplo.

En la exploración clínica, el niño presenta:

• Peso: 30 kg (P90).
• Talla: 133 cm (P90-97).
• TA: 100/50.
• Pulso: 99.
• AP y AC: normales.
• Resto de exploración física normal.

No tiene tics ni problemas serios del humor, y su inteligencia es normal. En el colegio se lleva bien con los otros niños, aunque no mantiene las amistades a largo plazo, va de un grupo a otro; no se aficiona a las cosas; pasa de estar en el equipo de fútbol a apuntarse a judo, y tras unas pocas semanas pide cambiarse al grupo de atletismo. A veces se frustra si no le hacen caso o no se juega a lo que él dice, o como él quiere, y puede llegar a gritar o insultar.

Tras llevar 1 mes con la medicación, los padres vuelven a la consulta. El niño está más atento, aguanta más sentado, no precisa tanta supervisión y es más autónomo trabajando en casa y en el colegio. Ha perdido 1 kg de peso y no ha crecido nada, come poco y cena mucho. Duerme bien y no tiene tics. Su humor es bueno, está contento con su avance en el colegio y con el hecho de que ahora le echan menos broncas porque ya hace las cosas él solo. Ha sacado alguna nota muy buena en algún examen.

 

Caso clínico

TEMA 20 El uso de la psicoterapia en niños y adolescentes V. Barrau Alonso, G. Español Martín

 

Planteamiento

Carlos es un niño de 11 años de edad, hijo único, cuyos padres se separaron cuando él tenía 9 años. Acude a la consulta acompañado por su madre debido a problemas de comportamiento.

Nació a las 39 semanas de gestación mediante parto eutócico. Comenzó a caminar a los 12 meses. En la actualidad no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, su madre refiere que es poco habilidoso, presenta cierta dificultad y se observa una fuerte presión en el trazo. El nivel de adquisición del lenguaje y el control de esfínteres se encuentra dentro de la normalidad. No refiere antecedentes somáticos o quirúrgicos de interés.

Actualmente vive con su madre, de 42 años de edad, y la pareja de ésta, de 39 años. Visita a su padre semanalmente. Según la madre, Carlos ha sido un chico sensible, obediente y con un rendimiento escolar bueno, y siempre se han tenido confianza entre ambos y han mantenido una buena relación. Afirma que nunca ha exteriorizado los sentimientos y que no mostró cambios ni actitudes negativas durante la separación de sus padres. La relación con el padre es difícil, ya que la madre relata que Carlos no está de acuerdo en tener que irse con él los fines de semana alternos puesto que, según le cuenta, tiene dificultades para comunicarse con él y que le da miedo hablarle de algunas cosas y pedirle ayuda con las tareas escolares y el estudio, porque éste se altera y le grita; incluso en alguna ocasión ha tenido que ir a recogerlo antes del día previsto tras recibir una llamada del niño pidiéndole irse de allí. La relación entre ambos progenitores no es buena, y mantienen continuas discusiones sobre la manutención y la situación de su hijo. Durante el curso anterior, Carlos empezó a salir con un grupo nuevo de amigos de clase y fue entonces cuando empezaron los problemas, las discusiones continuas con su madre, las quejas y la desobediencia.

Tras evaluar el caso, se observó que las situaciones que generaban el problema se limitaban a los momentos en que el chico debía obedecer una orden y no quería hacerlo, mostrando una actitud desafiante, así como un elevado nivel de ansiedad por parte de la madre. Entre las variables que mantenían el problema se encontraba el refuerzo que obtenía Carlos al conseguir lo que quería tras la discusión (si la madre se lo negaba, lo acababa haciendo a escondidas en algunos casos). Además, la madre afirmaba no saber cómo resolver dichas situaciones, lo que suponía un problema, puesto que gritaba directamente a su hijo y actuaba como un mal modelo para él, ya que acababa haciendo lo mismo que su madre, sin terminar de explicarle bien lo que quería y sin tener una solución para el problema. Se orientó el caso como un trastorno negativista desafiante.

Se diseñó un tratamiento de 11 sesiones semanales de 1 hora de duración. Las 4 primeras consistieron en sesiones de psicoeducación, en que se trabajó tanto con la madre como con Carlos la forma de abordar diferentes situaciones y problemas a través del manejo de contingencias. Continuaron 5 sesiones de intervención, en las que se trabajaron técnicas de resolución de problemas con la madre, técnicas de modificación de conducta (refuerzo positivo y negativo) y la administración y el uso de economía de fichas. Con Carlos se trabajaron la técnica de resolución de problemas y economía de fichas. Por último, se realizaron 2 sesiones de prevención de recaídas para valorar los cambios obtenidos a lo largo del tratamiento, las técnicas aprendidas y las estrategias con que poder solucionar posibles situaciones problemáticas futuras.